腎病綜合征中醫治療總結了一套獨特經驗

腎病綜合征(NS)是一組常見的腎臟疾病綜合證 候群， 分為原發性和繼發性兩類， 臨床上以大量蛋白 尿、 低蛋白血症、 水腫、 高脂血症為主要特徵， 其病程漫 長難愈， 可發病於任何年齡段， 嚴重影響患者的壽命與 生活質量 。目前西醫治療 NS 尚無特效方法， 臨床 上以糖皮質激素、 免疫抑製劑為主要治療手段， 且患者 易受感染、 應激、 藥物劑量調整等因素影響， 從而導致 病情的變化或加重， 若不予控制， 最終會造成腎臟功能 的惡化。傳統中醫多以水腫、 虛勞或尿濁病論治 NS， 認為其主要病位在脾、 腎二臟， 病性屬里虛， 多以溫補 脾腎、 利水滲濕為主要治法 。恩師洪欽國教授為嶺 南腎臟病名家， 廣東省名老中醫， 第五批全國老中醫藥 專家學術經驗繼承工作指導老師， 從事中西醫結合防 治腎臟疾病的臨床、 教學、 科研工作 50 余年， 勤求古 訓， 博採眾方， 特別在 NS 的中醫治療方面總結了一套 獨特、 有效的治療經驗， 因療效確切， 深受患者歡迎。 筆者有幸跟師學習， 現將其經驗總結如下。

1 理論基礎

洪教授認為， NS 在其緩解期常以糖皮質激素和免 疫抑製劑維持， 從中醫學角度來說， 此時機體屬於 「正邪 平衡」 和 「 陰陽平衡」 的狀態， 任何一方力量的加強或減 弱均可令平衡打破， 而打破正邪平衡狀態， 使陰陽失衡， 是 NS 病情進展的重要病機 。《素問·通評虛實論》 雲: 「 邪氣盛則實， 精氣奪則虛。 」 其治療原則， 則應遵守 《 素問·三部九候論 》 「實則瀉之， 虛則補之。 」 因此， 臨床上應根據患者體質之強弱、 邪正病勢之不同， 辨證 用藥， 切勿一味投以溫補， 而忌畏攻伐之品。 激素、 免疫抑製劑是把「雙刃劍」 ， 長期大劑量服 用易致內分泌失調、 消化道出血、 股骨頭壞死等副作 用， 因此臨床上需逐漸減量至小劑量維持。然而， 在減 量過程中又不可避免地打破「正邪平衡」 ， 可能令病症 重新失去控制， 從而成為臨床醫家一大治療難點。另 一方面， 洪教授還認為， 激素有類似附子等中藥「拔 陽」 的作用， 故可見反覆發作的咽炎、 口腔潰瘍、 痤瘡 等 「陽亢」 癥狀。

基於上述情況， 洪教授每每運用中藥進行干預收 獲良效。總結其經驗， 治療上離不開「攻邪以扶正」 。 洪教授認為 ， 「邪去正自安」 ， 攻邪即是扶正。NS 致 病， 並非單純素體之虛。其難以治癒， 或因邪氣反覆致 病， 或因久病入里， 而在緩解期的複發則主要是邪氣的 作用。此時若先補其虛， 不僅不能補益正氣， 反而有助 長邪勢的作用。正如治理洪水之法， 若只築堤壩而不 疏通河道， 縱使加強了堤壩， 但洪水始終會對堤壩造成 衝擊， 久而久之亦會崩潰。攻邪則相似於治理河道， 只 有洪水得以疏導， 堤壩才得以堅固。正如金元四大家 張從正所云 :「陳莝去而腸胃潔， 癥瘕盡而營衛昌」 。 細究洪教授攻邪之法， 離不開解表、 發汗逐水、 通腑泄 濁、 活血通絡四法， 其中， 洪教授十分重視解表的作用， 並將其放在攻邪的首位位置。

1. 1 解表首需辨陰陽 NS 經免疫抑製劑長期治療， 可致素體陽虛或氣虛， 加上攝生不慎， 復感新邪， 機體 多處於邪戀狀態。若外證未除， 表邪留戀， 久之可入里 波及三陰臟腑， 臨床可見惡風畏寒、 鼻塞流涕、 咳嗽咯 痰、 頭暈乏力、 舌質淡、 脈沉細等癥狀， 針對此病機， 洪 教授慣沿六經辨證， 常擬麻黃附子細辛湯合桂枝湯為 主方加減。上方顧及少陰之里及太陽之表， 由里及外， 表裡同治， 起到提壺揭蓋之功。長期鼻塞流涕者， 重用 細辛;惡風畏寒者， 重用桂枝;兼氣虛乏力者， 合四君子 湯、 玉屏風散等益氣劑， 並重用黃芪、 党參、 白朮等， 以 益氣固表、 昇陽泄濁。對於反覆感冒或感染者， 還應考 慮樞機不利， 衛氣敷布受阻， 故常配合小柴胡湯、 四逆 散等方以調暢氣機， 敷布衛氣， 以防復感。在生活調護 上， 洪教授常囑病人注意避風寒、 暢情志、 調飲食， 旨在 護陽氣、 驅表邪。

此外， NS 長期使用激素者亦可見咽痛、 咳嗽、 盜 汗、 舌紅少苔等「陰虛兼表」 之象 。《素問·通評虛實論》 言 :「精氣奪則虛。 」 《素問·金匱真言論》 又雲: 「夫精者， 身之本也， 故藏於精者， 春不病溫。 」 NS 患 者久病失治， 反覆傳變， 精氣不復， 加之激素有拔陽、 燥 熱之嫌， 易傷及肝腎之真陰。陰虛生內熱， 燥熱炎上， 加之外感風熱之邪， 則見咽痛、 咳嗽之症， 當為溫病。 對於此類患者， 洪教授注重辛涼解表的同時， 常輔以涼 血滋陰之劑， 常用清營湯加減， 必用水牛角等涼血葯， 在此基礎上酌加桑葉、 菊花、 金銀花、 僵蠶、 馬勃、 桔梗、 浙貝等辛涼透風、 利咽化痰之葯， 洪教授曾用此方法治 療多例反覆發作的 NS 伴慢性咽炎患者， 發現每當咽 炎癥狀得以好轉， 水腫癥狀也可得到控制， 從而佐證辛 涼與涼血之法亦可用於 NS 的治療。

1. 2 發汗逐水疏腠理 對於 NS 之水腫， 利小便固然 重要， 然而洪教授無論表水或里水， 都重視發汗以逐 水。緣於 NS 多責之於風邪內襲， 內舍於肺， 肺失宣 降， 上不能宣發水津， 下不能通調水道， 故可致風遏水 阻。水氣泛行， 水液失於運化， 亦易郁久化熱。風水相 搏， 流溢肌膚， 則表現為眼瞼或四肢浮腫。此外 ， 《素 問·經脈別論》 雲 :「飲入於胃， 游溢精氣， 上輸於脾， 脾氣散精， 上歸於肺， 通調水道， 下輸膀胱， 水精四布 ……揆度以為常也。 」 故肺失宣降， 可表現為脾氣無 以散精於肺， 則其精微物質下泄， 其氣下流， 故見尿濁。 久而泄之， 則可見素體之虛 。《金匱要略·水氣病》 雲 :「風水惡風， 一身悉腫， 脈浮不渴， 續自汗出， 無大 熱， 越婢湯主之 。 」 「皮水為病， 四肢腫， 水氣在皮膚中， 四肢聶聶動者， 防己茯苓湯主之。 」 故洪教授臨床上 以水腫、 惡風、 身重為辨證要點， 常以越婢湯合防己茯 苓湯為主方加減， 其中麻黃、 防己為君， 臣以黃芪， 其認 為黃芪亦有利水的功效， 再佐以白朮、 茯苓、 澤瀉、 豬苓 等藥物利水疏腠， 其中汗多、 口渴者重石膏， 夾濕熱者 加石韋、 車前草、 玉米須、 地膚子、 白茅根， 風重、 惡風者 重桂枝、 防風， 諸葯合用可奏逐水發表之功。

1. 3 通腑泄濁去陳莝 「去菀陳莝」 首先出自於《素 問·湯液醪醴論篇 》 :「賓士於權衡， 去菀陳莝， 微動四 極， 溫衣， 繆刺其處， 以復其形， 開鬼門， 潔凈府， 精以時 服。 」 「去菀陳莝 」 「開鬼門 」 「潔凈府」 是治療水腫的 三種方法 。「菀」 有鬱結、 積滯之意 ;「陳」 即日久、 陳 積 ;「莝」 原意為雜草， 故「去菀陳莝」 可引申為去除日 久積滯的糟粕物質， 意為通過利大便可達到治療「飲」 證的方法。而 《神農本草經》 雲大黃 「主下瘀血， 血閉， 寒熱， 破癥瘕積聚， 留飲， 宿食， 蕩滌腸胃， 推陳致新， 通 利水谷， 調中化食， 安和五臟。 」 故洪教授在治療頑固 性 NS 水腫時喜用生大黃攻逐水飲、 通腑泄濁， 伍以黃 芪升清降濁， 佐以檳榔行水化濕， 並可酌加芒硝共起推 陳出新之效。

1. 4 活血通絡貫始終 古有 《金匱要略·水氣病》 亦 言 :「 血不利則為水。 」 故洪教授認為， 對於 NS 發病， 瘀血內生、 血運不暢、 新血不來是其另一重要病機。加 之濕濁長期停留， 病程漫長， 經雲 :「久病必瘀」 ， 故洪教 授認為， NS 患者不論原發性或繼發性， 也無論病程的長 短， 多伴有瘀血的存在。臨床上洪教授在上述辨證基礎 上加入丹參、 桃仁、 澤蘭、 川芎、 田七， 甚或全蠍、 土蟞蟲 等活血通絡葯， 旨在達到祛舊血、 生新血的目的。

2 病案舉例

蔡某， 男， 28 歲， 因浮腫反覆發作 5 年， 再發 2 個 月就診。患者因全身浮腫及蛋白尿反覆發作 3 年， 在 外院診為慢性腎炎， 在廣州及外地醫院治療 3 年未愈， 因再發加重 3 個月在某院腎內科住院， 診為腎病綜合 征， 用大量皮質激素治療， 致消化道出血， 遂停用激素。 其訴某日受涼後浮腫日益加重， 在外院雖用大量白蛋 白及速尿治療， 療效甚微， 遂轉入本院作進一步治療。 入院症見:全身浮腫， 下半身為顯， 形寒怯冷， 腹脹納 呆， 噁心作嘔， 小便量少， 大便質硬， 舌質淡紅， 苔黃白 相兼， 脈沉細， 尿蛋白 + + + ， 隱血 + ， 白蛋白 28 g/L， 血紅蛋白91 g/L。治以溫陽解表， 升清降濁， 方選麻黃 附子細辛湯合防己黃芪湯為主方加減， 藥用:麻黃 15 g， 細辛 10 g， 熟附子(先煎)12 g， 防己 15 g， 黃芪 30 g， 白朮 30 g， 茯苓 30 g， 豬苓 15 g， 澤瀉 15 g， 桂枝 10 g， 土茯苓 15 g， 虎杖 10 g， 大黃(後下)10 g， 檳榔 10 g， 澤 蘭 10 g， 炙甘草 6 g， 共 5 劑， 日 1 劑， 水 300 mL 煎服， 復煎煎煮 1 次， 早晚飯後溫服。5 d 後複診， 患者訴全 身浮腫較前明顯減輕， 精神較前明顯好轉， 納增， 稍口 干， 二便調， 舌黯紅， 苔白， 脈弦， 複查相關指標示:尿蛋 白 + ， 隱血 － ， 白蛋白35 g/L， 血紅蛋白95 g/L， 遂在原 方基礎上減輕附子、 細辛用量， 去大黃、 檳榔， 加入西洋 參， 囑患者再服 5 劑鞏固， 定期複查。

按 本案患者發病前已反覆水腫 3 年， 初辨之， 容 易以補益脾腎論治。然細問病史， 得知本次急性起病 前曾受涼， 其素體可有脾腎不足， 但外感風邪所致肺失 宣降是本次發病的根本病機。肺失宣降， 脾氣無以散 精， 精微下泄， 則見尿濁， 故服中藥後， 在未補充人血白 蛋白的情況下， 西醫指標白蛋白定量不降反升、 尿蛋白 不升反降， 可為之佐證。此外， 水濕之邪蒙閉清陽， 清 陽不升， 濁陰不降， 陽氣運行不暢， 故初見二便不通。 病程漫長， 水濕之邪成水熱互結之勢， 故見苔黃白相 兼。形寒軀冷， 脈沉細， 此為太少兩感， 故治之以麻黃 附子細辛湯為主方。方中生麻黃解表宣肺、 提壺揭蓋， 細辛宣通九竅， 附子溫陽散寒， 防己利水通腠， 黃芪、 大 黃一升一降、 升清降濁， 虎杖、 土茯苓清利濕熱， 澤蘭活 血利水， 諸葯共用， 絲絲入扣 NS 根本病機， 立竿見影。

3 結語

NS 臨床表現多樣， 病症特徵複雜， 立足洪教授的 辨治經驗， 應辨別病性的寒熱虛實， 大膽解表攻邪， 靈 活論治。本病病機雖有正虛一面， 更重要的是邪實未 予及時驅除。邪實可包含風、 寒、 暑、 濕、 燥、 火六種外 感病邪， 或同時兼夾內生之痰濁、 瘀血， 合而為病， 阻滯 經脈， 以致清陽不升、 濁陰不降、 邪實壅塞三焦。邪實 入里， 可犯胃、 射肺、 凌心、 上腦、 動風、 入血， 終致病情 纏綿難愈。針對西醫激素、 免疫抑製劑打壓正氣、 易致 外邪入里之弊， 運用中醫藥手段及時 「攻邪」 ， 輔以 「扶 正」 ， 可減輕西藥副作用， 緩解病情， 並能夠減少複發， 提高患者生活質量。基於此， 洪欽國教授之「解表攻 邪法」 值得業界進一步推廣與研究， 以提高 NS 的治療 效果。

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