CSP2017-王傳躍教授：合理用藥，至臻至簡

2017年9月7日-9日，中華醫學會第十五次全國精神醫學學術會議暨第七屆海峽兩岸兒童青少年精神醫學學術會議於浙江省杭州國際博覽中心召開。本次會議由中華醫學會、中華醫學會精神醫學分會主辦，浙江省醫學會承辦，主題是「關注治療，促進康復」。

在9月8日下午的「優化精神分裂症患者治療結局」專題會中，北京安定醫院的王傳躍教授用《合理用藥，至臻至簡》的精彩報告闡述了精神分裂症的治療觀點。

王教授認為，「至臻」是追求完美，而「至簡」就像武俠小說中的「無招勝有招」。

試錯性藥物治療

目前精神科用藥的現狀仍處於試錯性藥物治療，即 「誤打誤撞」的治療，或者可以用另外兩個詞來形容，一是 「瞎貓碰到死耗子」，雖然把病人治好了，但原因尚不清楚；二是 「鬍子眉毛一把抓」，比如抗精神病葯、抗抑鬱葯、抗躁狂葯統統在用。但精神分裂症還需要不斷提高合理化水平，王教授從三個方面闡述了精神分裂症的藥物治療：規範化、精準化、極簡化。

規範化

首先要貫徹藥物治療的指南，提高用藥的規範性。從APA指南來講，精神分裂症治療指南列出了治療流程，可作為日常工作的指導。另外，Stahl也做了一個指南「Metaguidelines」，常稱為「指南中的指南」，也有一個流程。另外，TIMA流程和哈佛流程，國內也多有解讀，今年郝偉教授也做了《2017哈佛精神分裂症治療規範解析》的解讀。

總而言之，精神分裂症藥物治療流程離不開三句話：

• 初始治療均推薦單一抗精神病葯治療，激越/攻擊或失眠可短期加用苯二氮卓類；

• 對於難治性患者一致推薦單用氯氮平；

• 單用氯氮平無效後才考慮聯用其他抗精神病藥物或加用其他精神藥物增效治療。

識別患者個體差異，追求用藥的精準化

精神科用藥基因多態性檢測涉及幾種酶，包括與血腦屏障有關的ABCB1，與肝葯酶有關的CYP450，以及與胃腸消化有關的ABCB1，還有涉及藥物代謝的靶點，比如DA2R和5HTR。例如，根據CYP2D6的代謝速度，可分為超快代謝、正常代謝、中間代謝及弱代謝型。

精準醫學的治療藥物開發則基於基因和分型的治療，包括基因靶向藥物的治療；現有藥物的新適應症；個性化組合藥物靶標。聚焦精準醫學的抗精神病葯的開發目前並非一帆風順，其中非多巴胺能的新分子靶點研究並不順利，臨床試驗的招募仍完全依賴於臨床描述；忽視疾病異質性使創新藥物研發重重受阻。從另一方面講，該領域內藥物研究的空缺很大，預示未來大有可為。

至高境界「少即是多」

合理用藥需極簡化。抗精神病葯或精神疾病治療藥物的聯用已成臨床習慣。抗精神病葯的聯合治療，很少有證據支持；存在不良的風險獲益平衡；較為普遍，長期且並未減少；經常被處方，這種做法難以改變，已成為一種習慣做法和臨床實踐。

全球多個抗精神病葯聯用統計中，亞洲佔據32%，歐洲佔26%，北美佔16%。整個亞洲多個抗精神病葯聯用情況逐年降低，由2001年的47%，降低至2009年的43%，而中國則呈上升趨勢，由25%增至36%。中國氯氮平劑量低聯用多，平均日劑量只有216mg/d，而國外則為431mg/d，但氯氮平聯用情況在中國最多，佔41.2%，而非氯氮平組則只佔16.6%。

藥物聯用的目的是為了提高療效，控制紊亂行為，逐步交叉換藥，對氯氮平難治患者增效，但多葯聯用並未獲得充足的循證支持，反而增加了住院率、住院時間、不良反應、用藥劑量、治療費用以及死亡率等。

美國精神分裂癥結局研究組（PORT）的建議如下：

1. 抗抑鬱葯的加用可能對精神病後抑鬱有效，但沒有足夠證據支持用於陰性癥狀；

2. 抗焦慮葯的加用治療只有不充分的證據支持；

3. 抗躁狂葯的加用治療也沒有足夠的證據支持。

合用苯二氮卓類會增加精神分裂症患者的死亡風險，幾乎是不用苯二氮卓類藥物患者自殺率的2倍。

用藥品種需要「少即是多」。精神分裂症的臨床實踐中，單一使用抗精神病葯仍然是主要治療原則，從而可以體現用藥品種的「少即是多」。多個抗精神病葯聯用是非規範治療。

高或超高劑量抗精神病葯的使用。高劑量更易帶來藥物不良反應，比如更糟的主觀體驗，更嚴重的陰性癥狀，葯源性抑鬱，藥物治療不依從。超高劑量的臨床獲益缺乏循證支持，高劑量是多個抗精神病葯聯用的必然現象，第一代抗精神病葯臨床應用遺留的弊端。

抗精神病葯，尤其是高劑量，會加速患者腦萎縮，損傷突觸可塑性，惡化認知缺陷，抑制快感體驗，削弱外顯個性。

因此，用藥治療：少即是多。在精神分裂症患者的初始治療中，應貫徹：

• 用藥品種的」少既是多「

• 用藥劑量的」少即是多「

• 用藥頻率的」少即是多「。

「少即是多」的治療理念可以減少藥物帶來的可塑性損傷，有利於減停藥物的順利進行，實現少數患者有時限治療。

合理用藥，至臻至簡

由於精神分裂症的表現複雜和認識不足，治療用藥常陷入「誤打誤撞」的境地，精神分裂症的合理用藥，應貫徹藥物治療指南，提高用藥的規範化；識別患者個體差異，追求用藥的精準化；至高境界少即是多，合理用藥需極簡化。

「無招勝有招」！

專家介紹

王傳躍教授，首都醫科大學附屬北京安定醫院主任醫師、博士生導師、精神分裂症專家團隊領銜專家，臨床精神病學教研室主任，精神疾病診斷與治療北京市重點實驗室常務副主任，北京腦重大疾病研究院精神分裂症研究所常務副所長，北京市中西醫結合精神衛生研究所副所長。

中國神經科學學會精神病基礎與臨床分會常委，中國中西醫結合學會精神疾病專業委員會常委，中國藥理學會藥物基因組學專業委員會委員，中國醫師協會神經調控專業委員會委員等。《中華精神科雜誌》、《中國神經精神疾病雜誌》、《臨床精神醫學雜誌》、《上海精神醫學》編委，《國際精神病學雜誌》和《精神醫學雜誌》特約編委。

主要從事精神分裂症的藥物治療和生物標誌物研究，至2017年7月，主持或參與國家及省部級課題27項；發表論文257篇，其中SCI收錄論文117篇；參編教材或專著40部。2007年第四屆中國醫師獎，2011年北京「十」層次衛生人才，2014年北京市科學技術獎三等獎，2017年第六屆中國傑出精神科醫師獎。