不宜過度解讀「弱陽性」HBsAg結果的臨床意義

「兩對半」、「大、小三陽」等稱謂並非專業醫學辭彙，但本文出於普及醫學知識目的而使用。 ——編者注。

乙型肝炎病毒（HBV）表面抗原（HBsAg）又稱澳大利亞抗原，簡稱「澳抗」，因其首次在一名澳洲土著民體內被發現而得以命名。HBsAg構成HBV的外衣，是篩查HBV最重要的血清學指標。HBV感染從上世紀中葉到現在，給我國民眾的身心健康造成了巨大危害，現今HBV感染引起的慢性乙型肝炎仍是我國肝硬化和肝細胞肝癌的罪魁禍首。上世紀90年代起我國開始將HBV疫苗納入計劃免疫管理，HBV感染率迅速降低，開始由HBV高流行轉變為中低流行率國家，但攝於HBV的餘威，仍有很多人談HBV色變，不管是在檢驗科還是在門診，都經常有前來諮詢HBV檢驗結果的患者，困惑於HBsAg「弱陽性」報告單的患者占多數。另一方面，很多臨床醫生也受困於此，比如，一個腎病患者需要血液透析，但檢出HBsAg為「弱陽性」，結合我國醫療設備使用現狀，如果必須對透析患者區別對待的話，是該把他和HBsAg陰性透析者放在一起透析，還是把他和慢性乙型肝炎透析者放在一起透析呢？這是兩難的選擇，目前，也沒有任何相關的醫療標準來明確此類患者該如何處理。

前段時間一個朋友找我，他在金融街工作，最近患有牙病，他家離我們醫院幾步之遙，遂近在口腔科掛了號。但看牙前要篩查感染標誌物，包括HBV、丙型肝炎病毒（HCV），梅毒螺旋體及人獲得性免疫缺陷病毒（HIV）等。這不查不要緊，一查，報告單顯示HBsAg為0.07 IU/ml）（醫院使用的HBsAg試劑「陽性」界定值是≥0.05 IU/ml）。他有些緊張，自己平日很注意身體，家庭成員也沒有感染過HBV，可為何自己就成了HBsAg「陽性」呢，難道是得了「乙型肝炎」？更苦惱的是，這樣一來，他也暫時無法就近看牙了。他特地放下手中上億的融資項目前來諮詢，我安慰他說，你不用擔心，這個「弱陽性」HBsAg結果大有說頭。他目光如炬，一個在金融界如魚得水的人物，此時卻流露出了對醫學的求知慾，於是，有了下面的長談。

1 什麼樣的結果叫「弱陽性」HBsAg結果

「弱陽性」本身是一個經驗性的稱謂，國內外並沒有學會或組織出台標準，界定什麼樣的HBsAg水平叫「弱陽性」，什麼樣叫做「強陽性」，還有人習慣稱作「灰區」或「低值陽性」結果。臨床大夫往往也無法根據HBsAg水平的高低來對患者進行分層管理。

2 「弱陽性」HBsAg結果的產生原因及對策

「弱陽性」結果分為「真陽性」和「假陽性」結果。「真」的「弱陽性」結果的出現有幾個原因。首先，我們分析下HBV感染的流行病學和自然進程。我國是一個乙型肝炎病毒感染大國，HBsAg流行率十年前估算為7.18%，因此，感染者數量巨大，所處的感染階段也不盡相同，HBsAg在血液中的含量可呈現巨幅的梯度分布，我們在臨床實踐中，見過最高的血清HBsAg濃度可達到50萬IU/ml，而最低只有0.005 IU/ml，結果因人而異。此外，一定要考慮到，從上世紀中葉起到現在，很多患者慢性感染幾十年，慢慢進入感染終末階段，從「大三陽」轉為「小三陽」，變成非活動性的病毒攜帶者，他們血液HBsAg也會逐年降低，如果這些患者前來檢測，很多為HBsAg「弱陽性」。但他們血清中核心抗體（HBcAb）和/或e抗體（HBeAb）不會很快消失，而是持續十幾年甚至終身，因此，就容易理解為何臨床上遇到的「真」HBsAg 「弱陽性」樣本，絕大多數都伴隨HBcAb和/或HBeAb陽性。有些患者甚至可以從「小三陽」轉變為HBsAg陰性，進入所謂的「隱匿性感染」階段[1]，我們之前的研究表明，隱匿性感染患者，若使用超級靈敏的HBsAg試劑檢測，仍有相當數量的患者呈現HBsAg「弱陽性」[2]。第二，從檢驗方法角度看，「弱陽性」結果要「歸功」於試劑的進展。以前高不可攀、只有羅氏、雅培和強生等少數國外廠商掌控的化學發光免疫檢驗技術，如今飛入國內尋常醫院，是各大廠商競爭的香餑餑。化學發光技術相比之前的放射免疫、熒光免疫及酶聯免疫等技術，突出特點就是靈敏度高出幾個數量級，很多之前測不出的物質，在它面前就會現出原形。試劑靈敏度大幅提高勢必會導致產生更多「弱陽性」HBsAg結果[2]。第三，幾種特殊狀態也會導致「弱陽性」HBsAg結果的產生，注射HBV疫苗會引起一過性的HBsAg血症，很多人注射疫苗後沒幾天就著急要來檢查是否出現了抗體（HBsAb），結果抗體還沒產生，反倒檢測出微量HBsAg，這是因為，疫苗本身就是HBsAg的片段，會被靈敏的試劑檢測到，如果不懂個中道理，可能會虛驚一場；HBsAg陽性的媽媽（尤其是「大三陽」媽媽）誕下的新生兒，即使主動免疫（注射HBV疫苗）和被動免疫（注射高效免疫球蛋白）做得很到位，也可能HBsAg「弱陽性」，因為HBsAg「個子」雖挺大，但同樣可能通過胎盤或者產道進入寶寶體內，所以，新生兒只要不是出現了肝臟損傷的癥狀，都沒有必要在出生半年內檢測兩對半，因為分辨不清這些標誌物的來源。有一種情形屬科學猜測，那就是，HBV感染人體後，病毒基因會整合到人的基因組，尤其HBsAg基因相對比較容易整合，因此，即使HBV被消滅，感染者已完全康復，但整合的基因還可能繼續分泌HBsAg或其片段，而目前商品化試劑無法區分HBsAg到底是來自病毒合成，還是整合基因的表達。

另一方面，HBsAg低值「假陽性」結果也不少見。首先，任何一種病源篩查試劑都不能確保100%準確，甚至可以說，假陽性結果的產生是幾乎不能避免的事。如果刻意強調方法的靈敏度，特異性勢必會降低，「弱陽性」結果也隨之增多，可謂世間諸事難兩全，一個姑娘越漂亮，可能脾氣也會越大，一樣的道理。第二，血清中干擾物質會導致假陽性結果的產生，這種情況尤其見於孕婦、老年人、自身免疫病患者以及透析患者等，他們體內的嗜異性抗體、自身抗體等都可導致檢測「假陽性」。值得注意的一種情況是，血清中殘存的纖維蛋白等干擾物質也會導致檢測「假陽性」，樣本高速離心（10000轉、10分鐘離心）後複測會變成陰性，這種情況尤見於HBcAb陰性的樣本。第三，我國HBsAg高濃度樣本廣泛存在，檢驗過程中樣本間交叉污染，或者儀器、設備不定期清潔、維護導致內部管道污濁，都可導致假陽性。舉兩個雅培化學發光儀Architect i2000產生「弱陽性」HBsAg的實例，該機器是全球廣泛使用的免疫檢測平台，有一定的代表意義。它吸血清的鋼針是重複使用的，因此需要注意清潔，按照標準操作程序，應使用5%的次氯酸鈉洗針。有檢驗員貪圖方便，用次氯酸鈉泡騰片配製的溶液進行清洗，結果造成了次日大面積的「弱陽性」結果產生，這是由於泡騰片溶解性不好，次氯酸鈉結晶於鋼針內部，藏污納垢，招致樣本交叉污染。第二個例子是，某段時間內，某檢驗實驗室人員發現，HBsAg「弱陽性」結果頻繁出現，複測後都變成陰性。工程師分析儀器內部數據，發現清洗泵泵壓下降，導致管路清洗不暢，更換泵後即恢復正常。這兩個例子凸顯遵循檢驗標準操作流程的重要性。

其實，在有經驗的「老司機」眼裡，「弱陽性」HBsAg結果是否屬於「假陽性」並非無跡可尋。除了試劑和儀器因素之外，還可結合其他指標來幫助識別這些「假陽性」的HBsAg結果——若HBsAg低值陽性的「兩對半」結果里，HBcAb陰性，則提示前者「假陽性」的可能性很大，因為HBcAb陰性而HBsAg陽性通常預示患者處於早期急性感染，在目前對HBV防護良好的大環境下，極少能在一般人群中遇到這樣的病例。

3有無必要做HBsAg「確認試驗」？

可能有很多人認為HBsAg確認試驗是對付這些低值陽性樣本的救命稻草。確認試劑主要成分是HBsAg中和抗體（即HBsAb），如果血清中確實存在HBsAg，經過HBsAb中和後，形成抗原-抗體複合物，HBsAg表位都被包裹，因而不再能被篩查試劑檢測到，加入中和抗體前後兩次檢測HBsAg，檢測值會有一個降低幅度，一般認為降低超過50%就能確認HBsAg是真陽性。但很少有實驗室開展這個項目。因為這個試驗費時費力，並且，很多數值過低的「弱陽性」HBsAg結果並不能得到「確認」（圖1）。再者，現在我們可以選擇加測HBV DNA，看有無病毒複製，這個指標比HBsAg確認試驗更有臨床價值。

圖1. HBsAg確認試驗的原理

4 「弱陽性」HBsAg結果對於一般人群意義有多大？

如果暫時不知道HBsAg「弱陽性」檢測結果是「真陽性」還是「假陽性」，我們就先按照「真陽性」來解讀。首先需要弄明白，試劑檢測到的HBsAg在血清里到底長的什麼模樣，和病毒的活躍程度有何關聯？HBsAg在血清里並不是孤零零的單體蛋白，而是以多聚體的形式存在，它們會聚合形成三種顆粒，分別稱為大球形顆粒（也叫Dane顆粒）、管狀顆粒和小球形顆粒（圖2）。Dane顆粒是三種顆粒里唯一包裹DNA、具有複製活性的完整顆粒，但它佔比不到萬分之一，而「低值陽性」的HBsAg，大都來源於小球形顆粒，這種顆粒是HBV合成的冗餘的蛋白，只有HBsAg構成的空殼，裡邊不含DNA，也沒有複製活性，可以想見，如果不慎暴露於這種血液，感染HBV的風險也極低，同樣，這種樣本檢測HBV DNA也是「陰性」的。

圖2. HBsAg在血清里的存在形式（圖源自[3]，有修改）

其次，我們要認識到，血清HBsAg的含量和感染的結局有密切的關係，近十年來已經被大量研究證實[4]。我們人為把HBV慢性感染分為5個階段；「弱陽性」HBsAg結果，意味著患者在長期感染過程中，機體免疫系統和HBV鬥智斗勇，逐漸佔據上風，HBV複製活性被壓制，血清HBsAg逐年降低，進入非活動性HBsAg攜帶階段（圖3，C），甚至有的患者轉變為隱匿性感染（圖3，E）。我國台灣省的醫生通過隨訪大規模的、未經治療的HBV感染患隊列證明，HBsAg水平低，自然結局就好，血清HBV DNA

圖3. 慢性HBV感染髮展的5個階段[1]（圖源自[7]，有改動）

5 是否任何情形下「弱陽性」HBsAg結果都可以放鬆警惕？

任何專業領域都比較忌諱把觀點絕對化。「弱陽性」的HBsAg結果對於一般人群而言，不必太緊張，但以下幾種情況需要注意：

首先，對於免疫有缺損的患者，比如幹細胞移植、實體器官移植後使用強效免疫抑製劑的患者，或是使用強效抗腫瘤藥物的患者，機體的免疫系統受抑制，可能無法控制HBV的入侵，或者無法制止原來潛伏體內的HBV再次被激活，那麼，這些患者即使HBsAg「弱陽性」甚至「陰性」，也不能掉以輕心[8]。當然，這種情形下，光檢測HBsAg也是遠遠不夠的，還要檢測HBcAb，看是否有HBV潛伏，更重要的是，要積極監測HBV DNA，它比HBsAg更早地提示「再激活」。圖4展示的就是治療前HBcAb陽性、HBsAg陰性（感染過HBV但被免疫系統控制而潛伏體內，處於隱匿性感染階段）的淋巴瘤患者，利妥昔（即抗CD20單克隆抗體，抑制細胞免疫）治療過程中出現HBV再激活，首先檢測出的標誌物是HBV DNA，之後才是HBsAg。

圖4治療前HBsAg陰性/HBcAb陽性的淋巴瘤患者經利妥昔治療引發的HBV再激活過程中，不同檢驗指標的動態變化[9]

第二，若HBsAg「弱陽性」患者年紀較大，或者合併HCV、HIV等感染，或者已經檢查出有肝硬化，這些人相比一般人群，仍有較大風險罹患肝癌，對這些患者也不可掉以輕心，要定期隨訪、全面檢查。

第三，HBsAg「弱陽性」結果可能是試劑性能不佳導致被檢測值被低估。最近我們遇到一個案例，用品牌A的HBsAg試劑測為「弱陽性」，但e抗原（HBeAg）、HBcAb也是陽性，HBeAg陽性提示病毒活躍，HBsAg應該很高水平才對啊。我們追加檢測HBV DNA，高達100萬IU/ml，很可能是A試劑有問題。換品牌B試劑檢測，HBsAg為1300 IU/ml。進一步用分子生物學方法檢測HBsAg序列，發現商品化試劑檢測HBsAg的關鍵表位（「a決定簇」），存在多處突變（圖5），影響了A試劑檢測性能，「弱陽性」結果表象下面掩蓋了HBV活躍的真相。當然，這種HBsAg被低估甚至漏檢的情況，會隨著試劑性能的不斷完善而越來越少，同時也說明，多種檢驗指標互相佐證的重要性。

圖5. 因HBsAg a決定簇發生多處氨基酸突變引起HBsAg弱陽性結果的病例

6 拿到HBsAg「弱陽性」報告單，後續該如何處理？

促膝長談後，口乾舌燥。我安排我朋友去另一家醫院重新做HBsAg檢測，那裡檢驗科使用另一品牌的試劑，為了節省他的時間（其實主要是考慮他不缺錢），我讓他在那裡同時再抽一管血，測定HBV DNA，幾天後，HBsAg和HBV DNA的結果均為「陰性」，提示在我們醫院檢測的「弱陽性」HBsAg結果可能為「假陽性」。這傢伙顯然被我帶到了美麗的醫學世界，他問我，那假如我換了別的品牌試劑，複測後HBsAg還是陽性呢？我說，那就說明你血里真有微量的HBsAg，但處於無癥狀的攜帶者狀態，就按照我前面說的，定期複查，沒什麼值得緊張的。

拿著他的報告單，經口腔科主任的支持，我還到口腔科做了一個簡短的關於HBsAg檢測結果解讀的學術報告，聽得大夫們津津有味，最後他順利地在家門口進行了牙齒治療。但作為一個肝病診治的「老司機」，這個領域更多更深入的專業知識，三天三夜都講不完，然而我不能對他再多說什麼，因為我怕他對我感激涕零，成了拜訪我家的常客。

參考文獻

[1] European Association for the Study of the Liver. Electronic address eee, European Association for the Study of the L. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. Journal of hepatology 2017; 67:370-398.

[2] Yang R, Song G, Guan W, Wang Q, Liu Y, Wei L. The Lumipulse G HBsAg-Quant assay for screening and quantification of the hepatitis B surface antigen. Journal of virological methods 2016; 228:39-47.

[3] Lee JM, Ahn SH. Quantification of HBsAg: basic virology for clinical practice. World journal of gastroenterology 2011; 17:283-289.

[4] Tseng TC, Kao JH. Clinical utility of quantitative HBsAg in natural history and nucleos(t)ide analogue treatment of chronic hepatitis B: new trick of old dog. Journal of gastroenterology 2013; 48:13-21.

[5] Tseng TC, Liu CJ, Yang HC, et al. High levels of hepatitis B surface antigen increase risk of hepatocellular carcinoma in patients with low HBV load. Gastroenterology 2012; 142:1140-1149 e1143; quiz e1113-1144.

[6] Liu J, Yang HI, Lee MH, et al. Serum Levels of Hepatitis B Surface Antigen and DNA Can Predict Inactive Carriers With Low Risk of Disease Progression. Hepatology 2016; 64:381-389.

[7] Yim HJ, Lok AS. Natural history of chronic hepatitis B virus infection: what we knew in 1981 and what we know in 2005. Hepatology 2006; 43:S173-181.

[8] Makvandi M. Update on occult hepatitis B virus infection. World journal of gastroenterology 2016; 22:8720-8734.

[9] Huang YW, Chung RT. Management of hepatitis B reactivation in patients receiving cancer chemotherapy. Therapeutic advances in gastroenterology 2012; 5:359-370.

作者

簡介

楊瑞鋒

作者單位：

1. 100044 北京，北京大學人民醫院，北京大學肝病研究所；

2.丙型肝炎和肝病免疫治療北京市重點實驗室。

作者簡介副研究員，就職於北京大學肝病研究所，從事肝臟疾病和傳染病的臨床檢驗及科研工作，以第一負責人完成國家自然科學基金1項，北京大學人民醫院研究與發展基金3項，現主持北京市自然科學基金1項，以第一作者發表SCI論文10篇，獲得檢驗方法新發明專利1項，現為北京醫學會肝病學分會第四屆委員會乙型肝炎學組委員。丙型肝炎病毒診斷和治療新方法研究獲2015年中華醫學科技獎二等獎。

醫之本編輯部

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！