關於肺結節評估，你需要知道這些……

作者丨范則楊

來源丨醫學界影像診斷與介入頻道

隨著CT掃描的不斷發展，越來越多的肺結節被「偶然發現」，醫生不得不面對評估CT偶然發現的肺結節，因為發現早期惡性結節可大大改善患者預後，鑒別良惡性結節可避免患者接受不必要的診療。

薄層CT、增強CT可提供結節很多重要信息，醫生常根據結節形態、隨訪過程中的大小改變、結節邊緣、鈣化情況、增強方式判斷良惡性。

隨著PET-CT的發展，PET-CT重要功能之一就是鑒別病變良惡性，因此醫生可以多一種選擇。但是在中國，PET-CT檢查價格昂貴（5000-10000元）、自費（大部分地區），且PET-CT患者受輻射劑量較大，醫生在選擇這種純檢查手段時面臨不小的壓力，常常需要面對患者的「質詢」。而且醫生和患者都需要知道，PET-CT不是「萬能」的，不一定能回答良惡性的問題。因此本文嘗試介紹PET-CT在肺部結節的應用和局限性，供醫生參考。

圖PET-CT檢查設備

Fleischner學會將肺結節定義為「圓形或類圓形，邊界清楚或不清的≤3cm的不透亮區」。肺結節可被大致分為良性和惡性，代表不同的疾病。

圖 肺部實性結節鑒別診斷

肺結節在不同患者的意義可能不同，已知腫瘤患者，肺內結節需要懷疑轉移，而既往健康的患者，實性結節是良性的可能性較大。但在臨床實踐中，大部分肺結節性質是不確定的。惡性徵象包括邊界不規則、分葉、放射狀毛刺等，但多達21%的惡性病變沒有典型徵象。結節中的鈣化成分也能提供線索，如下圖。

CT增強檢查具有較好的準確性，惡性病變增強後強化可能＞20HU，且具有對比劑流出傾向。

除了CT檢查，現在PET-CT已經較為普及，全稱是正電子發射計算機斷層顯像，使用18F-FDP放射性同位素，惡性結節因代謝增高，往往攝取更多這種物質，不僅可定性測定，還可半定量測定病變標準攝取值（SUV）反應結節攝取情況，SUV越高，惡性程度及侵襲性越大。部分文獻報道SUV>2.5-3.6有意義，但有學者認為SUV測量影響因素極多，難以定量判斷。

圖PET-CT SUV從低到高色彩示意圖

圖 結腸癌患者，CT發現肺結節，左圖CT，中圖PET，右圖PET-CT融合圖像，右圖可看到結節明顯「高亮」，SUV 10.9，提示代謝活躍，活檢證實為轉移癌。

但醫生不能認為PET-CT是「萬能」的，這個檢查仍然有很多局限性和陷阱。

首先醫生應學會閱讀PET-CT圖像，避免錯誤理解檢查結果。醫生需要了解，這個檢查敏感性高於特異性，因為FDG是反應葡萄糖代謝的物質，許多良性疾病，如肉芽腫性炎症，感染等炎性過程葡萄糖代謝也能升高，帶來假陽性。

另一方面，許多惡性病變檢測仍然存在困難，如病變過小（<7mm），代謝活性低（高分化腫瘤如細支氣管肺泡癌BAC、原位腺癌AIS），或患者血糖較高都限制了PET-CT的應用，帶來假陰性。

圖全身PET-CT冠狀位重建，可見左肺高代謝病灶，腦、心肌為生理性高代謝，膀胱處為藥物聚集。

圖 消化道腫瘤患者，CT提示左肺下葉結節，該結節PET-CT為低代謝，術後確診轉移瘤。

限制PET-CT應用的重要因素之一是花費問題，筆者查詢美國全身PET-CT全身掃描價格高達3000-10000美元，北京PET-CT價格普遍在5000-10000元，且醫保覆蓋有限。因此很多醫生在考慮PET-CT時，較為慎重。

有學者指出中低風險患者，CT發現＞8mm肺結節，可為PET-CT適應症。Fleischner學會肺結節處理指南及ACR Lung-RADS?指南均主張應個體化決定是否進行PET-CT檢查。

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