經歷性暴力，如何拯救臨近崩潰的女性心靈

經歷創傷後，有的人可以從痛苦中掙脫出來直面人生，但有的人會陷入抑鬱的泥沼，選擇放棄自己的生命。今年「世界預防自殺日」，主題是「用您一分鐘，挽救一個生命」，我們邀請心理學專家結合現實案例和相關研究談談創傷後應激障礙（PTSD）與創傷後成長（PTG），以及如何預防自殺。

案例1

林奕含的自殺題

林奕含，台灣女作家，1991 年出生，發表自傳小說《房思琪的初戀樂園》。小說描寫了少女房思琪被補習班名師李國華誘姦、性虐待，最終發瘋的故事。2017 年4 月27 日傍晚，林奕含被警方發現於自家卧室上吊自殺。

案例2

梅莉的自救題

1989 年4 月9 日晚上，美國一名28 歲的白人婦女翠莎·梅莉在紐約中央公園慢跑時遭到嚴重毆傷並強暴，然而她不但沒有自殺，還從痛苦中走出來，在《放棄隱私——美國中央公園慢跑者自述》中講述了自己的心路歷程。

為什麼林奕含自殺了，而梅莉卻活了下來

人類從出生就伴隨著創傷：與母體分離、適應外部環境、離開舒適的子宮、離開家庭上幼兒園、上學、親人去世、遭遇生病、意外事故、最後離開自己的孩子、死亡等等，這些都是創傷，而性暴力、性虐待是最容易導致抑鬱的創傷。

但是，人類恰恰是伴隨著創傷成長的，因為我們有適應的本能，有自愈的本能，有愛的本能，有家庭親友的支持。創傷留給我們的到底是傷害的持續還是持續的成長，取決於很多方面。

兩個女孩的悲慘經歷

林奕含自殺的原因是她一直走不出13年前她13歲時被老師誘姦、性虐待的心理創傷，在她發表完《房思琪的初戀樂園》處女作後，選擇了自殺，可以說她死於創傷後應激障礙（PTSD）引起的抑鬱症。

她在一遍遍咀嚼痛苦記憶的時候有著怎樣的痛苦體驗？她寫小說的過程不是療愈的過程，而是重新體驗的過程。因為她還沒有被療愈，還不適宜重新體驗，以至於多次使自己受到創傷。她死前8天接受採訪時說：「這個故事折磨、摧毀了我一生。」是不是經歷過性創傷一定會走不出來呢？答案自然是否定的。

我的朋友周長遐老師翻譯的《放棄隱私——美國中央公園慢跑者自述》，講述的就是一個遭受極度嚴重性創傷的女子走出創傷的故事。

1989年4月19日晚上，一名28歲的白人婦女在紐約中央公園慢跑時遭到嚴重毆傷並強暴，四名黑人和一名拉丁裔青少年涉嫌犯案被判刑入獄。2002年，一名有強暴與謀殺前科的慣犯向警方承認他才是該案真正的犯人，被紐約媒體稱為「中央公園五人幫」的5名嫌犯即被改判無罪，但已分別坐了7~13年冤獄。

受害者翠莎·梅莉不但沒有自殺，還從痛苦中走出來，在書中講述了自己的心路歷程。她奇蹟般地治癒，勇敢地面對生活，挑戰自我。受害10多年來，她一直在尋求一種更加積極的方式，最終接納了自己。

創傷可以帶來成長

為什麼有的人在創傷後持續受傷害，有的人卻能在經歷創傷後成長呢？

心理學家Tedeschii和Calhoun提出了創傷後成長的模型（如圖），描述了PTG的產生過程及其核心環節。

從這個模型我們可以看出，經歷創傷後能否成長，關鍵在於有沒有良好的社會支持，積極的應對，良好的榜樣，認知圖式的改變。

林奕含的家庭對她是否有支持呢？沒有！她是否發生了認知圖式的改變呢？沒有！她堅持認為自己的一生被毀了！她沉浸在創傷回憶之中，這就是模式中的「沉思」，她最後寫的小說也是再一次沉思。

另一位心理學家Janoff-Bulman也提出了三個PTG產生的解釋模型。

1.「經歷困難的力量」

也就是任何未能毀滅個人的事物將使個人變得更強大。

這正如《孟子·告子上》中所云：「故天將降大任於斯人也, 必先苦其心志，勞其筋骨，餓其體膚，空乏其身，行拂亂其所為，所以動心忍性, 曾益其所不能。」

當個人挑戰自己的心靈時，心理力量也會得到增強。個人在創傷後適應時，通過極大的努力和決心，會更多地了解自己，包括自己的能力、才能以及新的可能性。在這個艱苦的過程之末，個人會看見不同的自己，認識自己的潛能，即所謂「吃一塹長一智」。

2.「心理準備」

這是指通過積極地應對創傷事件，一個人不僅能更好地為接下來可能發生的不幸做出準備，而且作為應對的結果，個人將不再容易被不幸所傷，即獲得了一種心理抗體。

Janoff-Bulman認為創傷的深度與強度是由於缺乏心理準備而造成的。對世界的既有認知假設曾給人帶來安全感和穩定感，然而固有認知在面對創傷後的世界時變得毫無解釋能力，於是人的內心世界陷入顛覆和解體。

而重建可以解釋創傷的認知假設體系將能使個人繼續自己的生活。在重建過程中，個人會吸收進創傷信息，但不會被它所掩埋。經過一段時間之後，個人將重新建立起一種積極的但又非絕對的假設，這使得個人知道未來出現不幸的真實可能性，同時也為此做好了抵禦的準備，成為個人的一種存在狀態。

3.存在的再評價

人類是意義尋求的生物，經歷了創傷，人會重新評估生命存在本身的重要性。當面對失去，尤其有可能是無法挽回的喪失時，人將認識到生活的珍貴性。在面對極有可能的「非存在」時，個人會對自己存在的事實感到驚奇，生活呈現出新的價值。在認識到生活價值的同時，個人也通過新的選擇和承諾變得積極起來，而這創造了生活的新意義。

支持可以帶來改變

林奕含遭遇性創傷後幾次想得到家庭的支持都被忽視或壓抑了，以至於一直不能得到療愈，而認為自己一生完了。而且經常沉浸其中，所以雖然結了婚，但是，卻一直抑鬱，沒有走出來，最後，找不到價值和意義而自殺了。她最後在小說中講述故事時也算是警醒世人和天下父母，也算是用死亡找到了生命的價值。

另外，林奕含受到性侵後並沒有立即離開傷害她的老師，而是被老師的花言巧語哄著，持續了一段時間，她對自己這段經歷貼上了不良的概念化標籤，更容易傷害自尊。可以想像，她把自己這段故事講述出來，對她的新婚丈夫會是怎樣的衝擊？她寫書是否得到了丈夫的理解與支持呢？從結果來看，情況並不樂觀。

翠莎·梅莉卻不同。她經歷痛苦之後，卻不斷地積極醫治身心創傷。加上牽涉一起影響巨大的涉黑（黑人）冤案，最後卻與5位黑人達成了和解。當她放棄隱私，勇敢講述自己的故事時，不再抱怨命運而是開始積極面對人生，找到了人生的價值。

她與林奕含的性創傷不同，她是完全無辜的受害者，是一次性的嚴重打擊，雖然身心摧殘極為嚴重，幾乎危及生命，但是，傷害沒有持續。而且新聞媒體報道之後，她的康復得到了各界人士的支持。

所有的一切沒有給她造成陰影，她還會去慢跑，參加馬拉松，談戀愛，結婚，找到自己的生命意義。她讓世人相信命運是可以把握的，只要有心。

從林奕含與翠莎·梅莉的性創傷及結果來比較，創傷發展成PTSD還是PTG，與創傷類型、嚴重程度、持續時間雖然有關，更與社會支持、認知改變、積極面對、接納自我、積極賦義有關。

（中國科學院心理研究所 祝卓宏）

女性抑鬱患病率高於男性

大規模流行病學研究已證實，女性抑鬱症患病率為男性的兩倍。女性抑鬱症患病率更高的影響因素，我們可以從生物學、心理和社會環境因素三方面來探討。

生物學因素

抑鬱症的遺傳度約為30%~40%，女性的遺傳風險高於男性。而且在負面的環境下，遺傳因素會升高特定精神障礙的易感性。

女性激素也是抑鬱症的一個重要影響因素。從青春期、懷孕生子到絕經期，女性在不同生命周期，都伴隨著卵巢激素水平的變化，而在激素劇烈變化期，抑鬱風險也顯著升高。激素可調控腦內多個參與抑鬱症發生髮展的神經遞質系統，以及個體對環境因素的敏感性。

通常情況下，男性對社會心理應激的生理反應更大，而女性的應激反應相對較弱。從進化角度出發，這一現象是為了保護胎兒免受母體應激的影響。然而，應激反應調動較弱與更高的抑鬱風險相關。

心理學因素

從青少年期開始，女性的情緒不穩定性開始顯著高於男性，並持續終生。女性更容易經歷焦慮、憤怒、內疚和抑鬱情緒，應對環境未知結果的抗壓力能力較差，更有可能將正常情況解釋為威脅，將小挫折看成絕望的困難。這種特質也是抑鬱症的高危因素。

對待負性生活事件，女性更傾向於將原因歸結為自己能力欠缺或者自己性格不好，導致更容易出現抑鬱情緒。而最初出現情緒低落時，男性喜歡通過參加體育活動發泄和擺脫自己的抑鬱情緒，比較容易轉移注意力。而女性不願意多活動，並且出現「心理反芻」，即反覆思慮情緒低落髮生的可能原因並給出各種可能的解釋，被動重複地體驗傷痛，這也會延長她們的抑鬱情緒。長期對負性結果和無助的預料最終會導致絕望，並可能進展為抑鬱症。

人際交往中的衝突，往往是女性抑鬱的誘因。相對男性，女性有更強烈的同情心，更渴望親密的人際關係和得到他人及社會的認同。女性也比男性更能忍受生活事件帶來的痛苦，更多地把感情花費在人際關係中，面對失敗更容易責備自己。因此遇到了同等的負性生活事件，女性比男性更容易患抑鬱症。

社會環境因素

從環境因素來看，在青少年期，女孩的人際應激事件更多，對這些應激的易感性也顯著高於男孩；應激的產生可預測日後的抑鬱發作。青春期第二性徵的發育，因為月經的不便，體重的增加，都會導致女性更容易對自己的身體感到羞恥和不滿意。女性對自己外表的負面評價，也可能導致女性容易出現無助感和抑鬱。

現代社會生活節奏加快、競爭激烈，由於女性社會角色的變化，女性進入成年期以後，不再像以往那樣僅僅承受家庭生活的壓力，而是和男性一樣要承受學習、工作、生活、婚姻情感、病患等重負。研究顯示，全職有酬工作可降低抑鬱焦慮的發病風險，而僅僅是養育子女則無保護效應；女性往往需要承擔更多的家庭責任，故所得到的保護效應有限。

此外，缺乏社會支持對於抑鬱的預測效應在女性中也強於男性。針對女性的暴力是一個全球性的嚴重問題，包括軀體/性虐待、強姦、性綁架等，在某些地區還存在強迫結婚及生育等。這些應激事件可能升高女性罹患抑鬱的風險。早年負性事件，如軀體/情感虐待及忽視等，相比於男孩，女孩遭受童年期性虐待的風險更高。而童年期性虐待受害者通常更容易出現抑鬱。

世界衛生組織估計，世界範圍內，有30%的女性是遭受配偶軀體及性暴力的受害者，其風險遠高於男性，而女性暴力受害者罹患抑鬱及物質相關障礙的風險為非受害者的兩倍。全球範圍內，性別不平等的現象較為普遍；來自性別平等水平較高地區的女性罹患抑鬱的風險較低。此外，性別相關的社會準則及結構同樣與針對女性的暴力相關，包括教育成就、掌管財產的情況等，進而影響抑鬱患病率的性別差異。

男性自殺率高於女性

就抑鬱症的病程演變（緩解、複發及遷延為慢性）而言，研究提示男性與女性並無明顯差異。1/10的抑鬱症患者若得不到及時有效治療，會有自殺死亡的風險。然而，抑鬱所帶來的死亡率升高在男性中較女性更為顯著。究其原因，可能有以下兩個方面：其一，男性和女性抑鬱症的癥狀表現不同，女性抑鬱症患者最主要的情緒體驗是悲傷，而男性患者最為典型的情緒則是憤怒，通常也伴有行為衝動。因此女性雖然自殺企圖發生率高於男性，但是採取的自殺方式相對危險性低（主要是過量服用藥物），搶救成功率高，男性則容易採取更為決絕和極端的自殺方式，因此自殺死亡率較高。

其二，「男兒有淚不輕彈」。無論在東方還是西方文化中，都崇尚男性堅強和情緒內斂，流露抑鬱和悲傷情緒，會被視為軟弱和無能，因此男性更少尋求幫助，錯失了早期識別和治療的機會，造成了不可挽回的結局。研究也顯示，女性利用門診精神衛生機構解決情緒問題的頻率顯著高於男性，識別率和治療率也顯著高於男性。

在國內抑鬱症人群中，大概只有10%~20%的患者，是經過正規醫院診斷出的，這個診斷率非常低。而剩下的8成患者則在家默默承受，不曾踏進任何醫院。即便被醫生診斷出抑鬱症，患者願意接受治療的人數也不到10%。原因之一，是患者和患者家屬有著強烈的 「病恥感」。其實，通過早期發現、早期診斷及規範治療，多數患者可以有效控制病情，獲得最大程度臨床治癒。因此，無論男性還是女性，當發現自己有抑鬱傾向時，積極尋求幫助是邁向康復的第一步。

文/復旦大學附屬中山醫院

心理醫學科

劉文娟 季建林

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