胸外科關鍵手術技術——肺切除及支氣管成形術

關於本書

肺外科手術的綜合性和權威性專著，配有近 400 張手術照片及主要結構的示意圖，代表了當今世界肺外科手術技術的最高水準。

胸外科關鍵手術技術系列本之一，主要介紹胸外科部分中的肺切除和支氣管成形術，幫助年輕的外科醫師在儘可能短的時間內掌握規範的胸外科關鍵手術操作技巧和圍手術期的處理原則。

美國著名胸外科專家Douglas J. Mathisen和Christopher R. Morse教授傾力奉獻，共享多年積累的臨床經驗。

上海市肺科醫院、上海交通大學附屬第一人民醫院、第二軍醫大學附屬上海長海醫院、四川大學附屬華西醫院聯合翻譯。

編譯者團隊俱佳，權威而又實用，帶給您不一樣的驚喜！

譯者的話

Douglas J. Mathisen和Christopher R. Morse教授是美國著名的胸外科專家，在胸外科領域造詣頗深，他們與眾多美國胸外科專家共同編寫了這部《胸外科關鍵手術技術：肺切除及支氣管成形術》。本書既介紹了開放和電視輔助胸腔鏡手術（VATS）下各類肺葉、肺段切除手術的技巧，又介紹了支氣管成形、血管重建及隆突切除成形等高難度手術方法，還介紹了機器人手術等近年才開展的新術式。全書配有近400張精美手術照片和解剖結構示意圖，幫助年輕醫師在儘可能短的時間內掌握規範的手術操作技巧和圍術期的處理原則。作為肺外科手術的綜合性和權威性專著，可滿足不同層次胸外科醫師的臨床工作需要。

有鑒於此，我們翻譯了此書。目的是為國內廣大胸外科醫師，特別是青年醫師和研究生提供一部優秀的案頭參考書。本書內容全面、貼近臨床，既總結了傳統的技術和方法，也涵蓋了近年來的新技術、新經驗和新進展，代表了當今世界上肺外科手術技術的最高水準。我們試圖盡最大努力做到譯著的極致——「信、達、雅」，但由於我們翻譯能力和臨床經驗的限制，若書中存在謬誤和不足，懇請業內同行指正。

我要感謝我的團隊，在短短半年的時間裡，他們除了日常非常繁忙的臨床醫療工作外，利用業餘時間高質量地完成了本書的翻譯工作。我相信，通過此書的翻譯，他們不但在專業技術上有了較大的提升，而且在專業英語上也會有更大的收穫。

最後，感謝科學出版社對我的信任和非常專業的幫助。

姜格寧

博士生導師、教授

同濟大學附屬上海市肺科醫院胸外科主任

同濟大學外科學系副主任

精彩選讀：左肺上葉袖式切除術

最早有關於支氣管成形術的報道見於20世紀40年代初。1955年，肖合與鮑爾森首次報道了18例袖式切除術病例，其中包括良性及惡性支氣管疾病。在過去的20年，逐步形成了支氣管重建的基本技術和原則。然而，經過50餘年積極的交流和不斷的質疑，這些術式仍然有較高的技術要求。目前已清楚，不論解剖層面或者患者心肺功能是何種情況，均可行支氣管袖式切除術。事實上，此術式不僅可規避全肺切除。最近研究表明，袖式切除術在肺功能、併發症發生率及生活質量均優於全肺切除；同時，袖式切除與全肺切除對腫瘤的治療效果基本持平。

適應證

肺葉袖式切除術［肺葉切除同時行支氣管切除重建和（或）肺動脈切除重建］，是適於中央型腫瘤（特別是肺癌）的一個術式選擇。其主要的適應證是支氣管腫瘤侵及肺葉支氣管（圖1A、B）和（或）肺動脈分支起始部，而並非需行全肺切除。也適用於N1站淋巴結轉移侵及相應支氣管和（或）肺動脈的病例。對於一些誘導治療後的病例也同樣適用，比如無法消除的纖維化組織或殘留腫瘤組織嵌入葉支氣管起始部；以及有些病例在誘導治療後在支氣管周圍仍有腫瘤殘餘。還有一些較為罕見的情況，肺葉切除術後支氣管殘端局部腫瘤複發，同樣也適用於此術式。典型和非典型類癌累及上述支氣管處，也需行此術式，但大多情況下不需要行肺動脈重建。此外，一些炎性疾病如肺結核後支氣管狹窄或良性腫瘤，也可行此術式。

圖1最常見的肺葉袖式切除術的適應證是癌腫侵及也支氣管開口。圖示為腫瘤累及左肺上葉支氣管開口（A），需一同切除一段環形主氣管（B）

禁忌證

除了行標準肺葉切除的功能性禁忌（低肺功能，嚴重的心臟問題，存在嚴重合併症）以外，當腫瘤局部浸潤較嚴重須行全肺切除者，均是此術式禁忌證。特別是侵犯葉間裂者可能需行擴大切除（右肺聯合肺葉切除或全肺切除）。

術前準備

肺葉袖式切除適應證通常由術前CT及纖支鏡檢查結果來確定的。行肺切除術前常規檢查。特別是纖支鏡檢查十分重要，詳細評估上葉與B6 開口之間的關係。腫瘤的侵犯範圍需詳細評估，活檢明確診斷。如果由於腫大淋巴結導致氣管隆突處出現外壓性改變，行針吸活檢有助於手術計劃的制訂。由術者（或手術組成員）行術前纖支鏡檢查十分重要。有助於術中支氣管切開分離位置的判斷。

當主支氣管被腫瘤部分或完全阻塞時，術前行激光再通可能會有一定幫助。其有助於改善遠端氣道和肺實質的形態及功能，可預防新輔助化療期間的肺部感染，但並不影響相鄰黏膜，也不會增加術後併發症發生率。

外科手術

（ 一） 左肺上葉袖式切除術解剖學背景

左主支氣管長為4 ～ 6cm，經過主動脈弓下方，位於左肺動脈前下方（圖2 和圖3），左上肺靜脈後方。左主支氣管分叉形成上葉支氣管和下葉支氣管。主氣管越長越容易行左肺上葉袖式切除術；但是，鄰近的肺動脈常常會影響吻合時的術野顯露。一般左肺上葉支氣管長度小於1cm，下肺葉支氣管通常距離左上肺支氣管開口0.5cm 處後方分出背段支氣管（B6）。相比於右側，左側缺乏中間支氣管，其氣道重建難度更高；在切除左肺上葉後，往往B6 的位置決定了遠端支氣管切緣；這需要術前纖支鏡仔細評估。左主支氣管與左下肺支氣管口徑差異也會製造一些技術難點。在行近端氣管分離切開吻合時易誤傷左喉返神經，以及在行雙袖式切除（支氣管+ 肺動脈重建成形）時和清掃第5 組淋巴結時均易損傷左喉返神經。由於肺動脈位於支氣管後方，且關係緊密，所以當癌腫外侵累及肺動脈時需行雙袖式切除。

圖2左側及右側支氣管解剖

圖3左側支氣管與肺動脈的解剖關係

（二）體位與切口

患者置標準側卧位。許多術者仍然堅持認為，技術要求較高的手術，切口應選擇較大，如支氣管- 血管重建。然而，一些學者近來也報道了一些胸腔鏡輔助的袖式肺葉切除術病例。我們相信保留肌肉的微創切口或者前外側/ 外側小切口可以很容易取代標準的後外側切口。

（三）手術技巧

行支氣管袖式切除術，進胸前需進行帶蒂肋間肌瓣的準備；將帶蒂肌瓣包繞可保護吻合口並可使其血管化；同時可以隔離吻合口與肺動脈（尤其是行雙袖式切除時），降低發生支氣管血管瘺的概率；當出現較小的吻合口開裂，其可預防進一步形成支氣管胸膜瘺，並可局限胸腔感染。也可採用胸腺組織、縱隔組織及帶蒂壁層胸膜替代。進胸前行肋間肌瓣的準備，在肌瓣備好前不要使用肋骨撐開器，避免壓迫肋間血管。切開第5 肋骨膜，沿肋骨連續地將肋間肌分離下來。注意保護肋間神經。肌瓣遊離至第6 肋下方，前端結紮後離斷。

解剖肺門結構（上肺靜脈、肺動脈分支），結紮切斷。如果有需要可用直線切割縫合器打開葉間裂，將左肺上葉連同一段主氣管環一起移除（圖4）。術中冷凍切片確認腫瘤完整切除。肺葉移除後可以方便徹底清掃肺門及縱隔淋巴結。行吻合前，將氣管殘端顯露於術野中。特別是第7 組淋巴結，可以向上牽拉主氣管後進行清掃。如果腫瘤累及近端氣管，完整切除腫瘤需要分離顯露一定長度的近端支氣管。而主動脈弓則會遮蓋部分近端氣管。如有需要，可小心分離牽拉主動脈弓，以取得適當的顯露。

圖4左上肺葉及腫瘤連同一段「袖狀」主支氣管被切除

吻合前，常規給予類固醇激素。左側通常不需要松解心包。在下肺葉支氣管與主支氣管口徑不匹配時，精準的縫合顯得格外重要。採用4-0PDS 線間斷縫合。前兩針先縫離軟骨環最遠處的膜部，由術者或一助打結，打結後線結置於氣管腔外（圖5）。間斷縫合軟骨環及其餘膜部，不打結（圖6）。

圖5第1針縫於吻合口縱隔側軟骨環處，縫完即刻由術者或一助打結

圖6第一針縫線打緊後，採用PDS先間斷縫合膜部及軟骨環，不打結

縫合軟骨部時通常於黏膜下進針。按一定順序放置縫線，可避免吻合口扭轉、降低口徑差異。然後從縱隔面開始（第1 針縫線處）逐步打結（圖7）。吻合口必須是無張力的；松解下肺韌帶可有助於減張。吻合完成後，注入溫生理鹽水，鼓肺測試漏氣與否。隨後，將大直角鉗於氣管與肺動脈之間穿過，從氣管後方肺動脈前將肌瓣小心帶過，包繞吻合口。肌瓣拉至胸膜腔側後，予4-0 可吸收線間斷縫合，粗略固定即可（圖8）。

圖7從第1針打緊縫線處（縱隔側）開始，逐一將縫線打結

圖8肋間肌瓣包繞支氣管吻合口

當腫瘤累及下葉支氣管開口以及上、下葉支氣管之間的氣管時，則需行Y 形袖式切除術。將下肺葉切除，上葉支氣管與左主支氣管端端吻合。行Y 形袖式切除左肺上葉再植時，需注意一些技術上的細節。左上肺支氣管通常較短且細，肺實質和肺動脈離支氣管較近，吻合時縱隔面顯露較差。左主支氣管與左上肺支氣管口徑常常存在大小差異，嚴重者，上葉支氣管套入左主支氣管內；我們需避免減小主支氣管口徑的操作，因為這會增加吻合口缺血及開裂的風險。

如果腫瘤侵犯肺動脈，需行肺動脈切除重建，可採用不同的手段（自體或異體心包補片，自體、異體或合成血管）。

術後管理

已證明術後予以低劑量類固醇激素（10mg/天）可減少併發症的發生率，特別是支氣管肉芽腫的形成。也可減少分泌物瀦留和肺不張，促進肺實質的擴張。霧化吸入類固醇激素也是術後治療的一部分。手術結束前、術後1 個月、3 個月、6 個月常規行纖支鏡檢查。住院期間如有需要即刻行纖支鏡檢查。術後發生分泌物瀦留十分常見，在這種情況下需反覆用纖支鏡清除分泌物。

併發症

除了肺切除術後常規的併發症以外，接受袖式切除術後的患者還將面臨支氣管相關併發症。較常見的併發症是需纖支鏡反覆清除的瀦留分泌物和吻合口水腫，後者可以通過低劑量類固醇激素及利尿葯的使用在短期內解決。其他併發症還可有吻合口開裂、肉芽腫形成、吻合口狹窄等。這些併發症常可非手術治療。特別是吻合口狹窄，可採用擴張、激光切除、氣管支架置入等手段處理。根治性淋巴結清掃一般不影響吻合口癒合。肋間肌骨化較為少見；以我們在臨床實踐過程中積累的經驗來看，其一般不會影響到氣道的通暢度。

結果與結論

相比全肺切除，袖式肺葉切除可降低併發症發生率，降低死亡率，保護心肺功能、延長生存期。從功能角度來看，此術式（即便同期行肺動脈成形）與肺葉切除術基本類似。

從腫瘤學角度來看，生存期與肺葉切除術相當。淋巴結轉移與否對生存期的影響也基本相當。此外，誘導治療對於行袖式肺葉切除患者，在生存期及併發症的發生率上未見明顯差異。這些發現均強烈支持如能完整切除腫瘤此類術式完全可行。

目錄快覽

本文精選章節摘自《胸外科關鍵手術技術：肺切除及支氣管成形術》一書第37章，本書在噹噹、京東等各大網上商城同步發售。

《胸外科關鍵手術技術：肺切除及支氣管成形術》

主編：Douglas J.MathisenChristopher R.Morse

主審：徐志飛丁嘉安

主譯：姜格寧秦雄

北京：科學出版社，2017.8

ISBN：978-7-03-053960-1

《胸外科關鍵手術技術：肺切除及支氣管成形術》是由著名的美國胸外科專家Douglas J. Mathisen 和 Christopher R. Morse 教授及其他世界頂級專家精心撰寫的《胸外科關鍵手術技術 ：肺切除及支氣管成形術》中文譯本，共有九個部分、52個章節。前兩部分（1～8章）介紹了不同的內鏡手術入路、特定的解剖標記和可能會遇到的問題；第三部分（9～20章）肺葉切除術和第四部分（21～28章）段切除術詳盡描述了開胸和微創手術各自的優缺點；第五～七部分（29～41章）闡述了肺上溝瘤切除術、EPP以及越來越普遍的氣管-支氣管成形術尤其是各種袖式切除術的手術方式和技巧；第八部分（42～47章）描述了更先進的隆凸切除和重建手術；第九部分（48～52章）詳盡闡釋了肺切除術後的瘺管形成等併發症的處理，以及如何運用血管化的、有蒂支撐的肌肉或網膜。全書每一部分均由該領域的知名專家編寫，每個章節都包括一段小篇幅背景介紹、手術適應證和禁忌證、手術技術、術中常見錯誤、併發症的處理和預後。

本書重點呈現手術技術，注重外科醫師處理手術問題的個人經驗和方法，配有近 400 張精美圖片，將手術相關的局部解剖最大程度地突顯出來，且有詳細的文字描述，將優秀外科醫師的經驗和知識傳授給年輕醫師，能讓讀者知曉在應對手術中出現的問題時所需要的知識技能，幫助他們在儘可能短的時間內掌握規範的手術操作技巧和圍術期的處理原則。作為肺外科手術的綜合性和權威性專著，代表了當今世界上肺外科手術技術的最高水準，可滿足不同層次胸外科醫師的臨床工作需要。

（本期責編：李文超）

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