麻醉醫生在手術中是如何實施「血液保護」的？

什麼是血液保護

血液保護?這是什麼？是做好預防不讓人們的血液中m現各種疾病嗎？比如，多喝水不讓它變「黏」；又比如現在比較流行的喝鹼性水、吃鹼性食物，防止血液變「酸」。不是的，這裡所說的「血液保護」和大家認為的疾病預防與養生保健是無關的。它是一項系統的工程，涉及衛生部的政策制定，血庫的采血制度，醫院及醫生的用血指標的掌握等各個方面．血液保護（blood conservation)這一概念早在20世紀50年代中期就已提出，它確切的定義是指通過無償獻血宣傳、血液採集檢測、輸血指征的掌握、科學合理的用血、血液代用品及止血藥物的應用、微創手術的開展等技術方法，有計劃地管理好、使用好血液這一稀缺的人類資源（見圖4. 34）。簡單地說，就是應用各種方法和手段，讓臨床用血能夠充分並且安全，讓可能需要輸血的病人少輸血或者是不輸血。

為什麼要進行血液保護？

一方面是輸入異體血所帶來的危害。異體血的輸入存在許多潛在的風險，比如感染艾滋病、乙肝和丙肝等。多次輸血還可能產生免疫抑制，也就是免疫系統功能降低或消失的現象。這對移植器官成活、腫瘤複發、術後感染等均有影響。

另一方面就是我國目前血液資源的緊缺。「血荒」這個詞，相信大家已經不陌生了。大家會經常在廣播上或者電視上聽到，看到這樣的倡導：醫院現在急需哪型的血液，請市民積極獻血等。目前，臨床用血面臨的最大問題是，血液供給能力的增長遠遠跟不上醫療服務總量增加的速度。據人民網的報道：全國每天必須有至少5萬人無償獻血，才能滿足醫院基本的臨床用血需求。而我同目前獻血率只有8.7%，低於發達國家的45.40%和中等收入國家的10.1%，實際獻血量不足用血量的一半。當然，無論是社會學界所討論的「愛心荒」或足「信任荒」造成的獻血人數的減少，還是由於醫療服務的增長致使用血量的增加，最終擺在公眾面前的問題就是：血不夠！另一方面就是減少異體血的輸入。

因此，隨著血源的短缺和輸血傳播性疾病的嚴重威脅，血液保護現已得到全世界的廣泛認同和高度重視，其目的就是在保障病人安全的前提下保護血液資源，避免不必要的血液浪費。

麻醉醫生與血液保護的關係

麻醉醫生是血液保護的最有效的實施者。為什麼這樣說呢?據統計，我國年用血量為800噸，其中外科用血就佔到3/4．即600噸左右。而這600噸的血液中有2/3的量是經麻醉醫生決定輸給病人的。麻醉醫生在手術過程中不儀僅是做「麻醉」這麼簡單，我們最重要的工作是「管理病人的生命」

這也就是說，手術過程中病人是否需要輸血，輸什麼樣的血製品及輸多少，這些絕大多數都是由麻醉醫生決定的（見圖4.35）。因此麻醉醫生對輸血指征的掌握情況，決定了臨床用血量的多少。據不完全統計，如果嚴格控制輸血指征，也就是符合輸血的條件，我國臨床總用血量可減少將近一半，因此，麻醉科醫生是實施血液保護的第一線。

麻醉醫生是如何進行血液保護的

總的來說，麻醉醫生通過兩個方面進行血液保護；一方面就是減少術中出血；

（一）減少出血

說到減少出血，你可能會說，這不是外科醫生的事嗎，跟麻醉醫生有什麼關係，只要外科醫生技術好，手術不就出血少了嗎？確實，外科手術出血量的多少關鍵還是掌握在外科醫生的手中。但是，麻醉醫生也可以通過各種方法，來減少手術中的出血量。

比如，控制性低血壓技術的採用，在手術過程中，尤其是進行血液供應豐富的組織和器官，特別是大血管手術時，麻醉醫生在保證重要臟器的血供、氧供的情況下，可以應用降壓藥物或其他技術等方法將病人的血壓降到適當的水平以減少手術區域的出血再比如急性高容量（超容量）血液稀釋技術的應用。就是在麻醉後給病人輸入較大量的液體[晶體液和（或）代血漿]對血液進行稀釋，降低血液中血紅蛋白的含量，從而減少手術中實際丟失的血紅蛋白的量。

還有就是止凝血藥物的應用。在手術過程中麻醉醫生可以根據病人情況與手術情況使用各種止凝血藥物達到加速凝血以及止血的目的，從而減少術中出血。

最後，就是做到病人的保溫。手術過程中由於體溫較低、麻醉藥物的使用、皮膚消毒劑的使用、術中輸入血量低於體溫的冷液體或溫度較低的庫存血．手術時間過長等，都能造成病人手術過程中體溫過低。而較低的體溫則影響凝血功能，使病人出血傾向增加。而且，即使輸入足夠量的全血和液體，凝血因子得到補充，這種凝血功能改變在低溫條件下也不能被逆轉。因此，麻醉醫生在手術過程中都要嚴密地監測體溫；同時通過加鋪保溫毯、消毒時注意不裸露過多的皮膚、輸入加熱液體、庫血同暖後輸入、沖洗液體注意加熱等方法，進行保溫和減少體溫的丟失。

（二）減少異體血的輸入

首先，當然是要嚴格掌握輸血指征。避免輸「人情血」、「保險血」或把血液當成「補品」等這一類情況的出現，

其次，就是用病人「自己的血」。這個「自己的血」要怎麼用呢?下就給大家介紹一些常用的方法．

1自體血儲備：這種方法比較適用於手術時問長，估計出血量大的重大手術。就是在手術前21天開始每周採取該病人400-600ml的血液。在手術當天，再將他的血液回輸給本人（見圖4 36，圖4.37）。

當然，這種自體血儲備的方法，有嚴格的適應證、禁忌證和實施標準（如末次采血不得晚於術前3天，采血期間每日補給鐵200 mg等）這方法固然很好，但是，目前在我國實施起來確有一定的困難首先就是病人及家屬的心理不能接受。大多數人認為，患病期間本身就「虛」，如果再人為地「失血」，將不利於病人的康復其次，就是對這自體血的儲存和回輸有嚴格的標準，稍有不當就可能造成血液污染或者是嚴重的免疫性溶血性反應，因此，作為醫院和醫生本身也不太推薦這一方法。

2急性等容血液稀釋：這與前面講到的急性高容量（超容量）血液稀釋是有區別的。就是在麻醉後採集病人自體血( 200-400ml）保存於室溫下，同時輸入一定比例晶體液或膠體液補充血容量，採集的自體血在手術結束或手術後半階段（不超過6小時）根據情況同輸給病人。使術後病人的血紅蛋白的量達到不同程度的恢復。這種方法的優點是簡便易行，不延長病人住院天數，較為經濟，放血保存了部分較高血紅蛋白含量的血液，同時又降低了循環中血紅蛋白的量、減少了術中實際失血量，還保存了功能良好的血小板和凝血因子，可顯著減少血細胞的破壞：當然，它的缺點就是短時間內采血量較多，病人可產生急性貧血。

3血液回收：就是在手術中利用血液回收機( cell saver)將病人術中、術後出血或體腔內的積血經回收、過濾、離心、洗滌後再回輸給病人。這種方法無需檢驗血型及交叉配血，可解決急需輸血而血源短缺的困難，既節省血液，又可以減輕個人的經濟負擔，同時杜絕了輸血差錯，有利於搶救緊急、危重的病人。同時，由於術中輸還的自體血紅細胞新鮮，其攜氧功能明顯好於庫存血，更有利於病人的組織供氧。

上述3種用病人「自己的血」的方法，都有嚴格的適應證、禁忌證和實施標準及流程，這裡就不贅述了。總的來說，這些方法的應用，可以在很大程度上減少異體血的輸入，從而減少輸入異體血時所發生的不良事件，如傳染病、過敏等。有利於消除病人輸異體血的恐懼心理，尤其適合於宗教人士。

圍手術期血液保護永遠是麻醉科醫生的責任，隨著外科更多的手術在地、縣兩級醫院的普及，用血量也在大幅上升。目前血源已經面臨季節性短缺和血液傳播性疾病的威脅，使醫生們對輸血安全不敢掉以輕心。雖然圍手術期血液稀釋技術、血液回收技術、控制性低血壓技術和術前自體血儲存技術等已經比較成熟，且已經開始被大中城市醫院的外科、麻醉科、輸血科的醫生所接受，並逐漸進入臨床實踐。但在我同廣大城市社區和農村地區，尤其是邊遠地區，血液保護的相關技術應用尚處起步階段，醫務人員的血液保護意識亟待提高，尤其是圍手術期血液保護的相關技術更鮮有人提及。

歸結起來，其實就一句話，血液保護的目的就是做到：如何少出血、不輸血或少輸異體血及自體輸血。

血液保護是一項系統的工程麻醉醫生雖然站在了血液保護實施的第一線，但更為重要的是擴大醫療知識的科普範圍，提高全民輸血風險意識，認識到正確輸血和血液保護的重要性。將血液保護作為一項重要的保障病人安全的技術推廣開來，並得到廣泛的認可。那時，「血液保護」才能真正有效地開展應用起來。

來源《帶你走進麻醉的世界》

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