什麼影響了醫患信任度？

醫患關係已然成為當下研究的焦點問題。如今新聞媒體中大量關於傷醫事件和醫患糾紛的報道，誘發的起因並非都是診療事故，更多地表現為醫患信任的缺失。導致信任缺失的原因有很多，尤其在深化新醫改中，研究醫患關係及其對策，有助於構建和諧醫患關係，推進和諧社會的建設。

結合醫療行業特點，將患者信任定義為在診療過程患者在自我利益預期的心理基礎上，通過感知醫生與醫療機構的專業能力、誠實和善意而形成的依賴醫生和醫院的意願^[1]。

醫患信任是指醫方與患方在交往互動過程中，相信對方不會做出不利於自己甚至有害於自己行為的一種心理的預期判斷。醫方相信患方能夠積極配合治療，並理解和尊重自己；患方相信醫方能設身處地為患者著想，盡最大努力使自己康復，擺脫病痛，兩者交往時彼此不設防^[2]。本文從醫生、患者視角分別予以分析，找出深層次關聯及影響因素。

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對象與方法

1.1問卷調查

採用隨機抽樣方式進行問卷調查。患者問卷分為基本情況、就診體驗評價、醫患關係評價、患者對醫生信任、患者參與行為、患者對醫院診療信任；醫生問卷分為基本情況、行醫體驗、醫患信任、醫生參與行為、人際信任。

患者樣本選取主要是上海市三級醫院中就診的患者，當場發放調查問卷並回收。此外，「信任度」測量需分辨患者對醫生信任程度，僅選取醫院中就診的患者會忽略了不信任該院醫生的人群，因此就診患者之外普通人群也隨機發放。

1.2統計方法

採用SPSS 24.0統計軟體處理數據，其中醫患信任影響因素研究採用路徑分析（pathway analysis）和最大似然法（maximum likelihood）進行建模和分析，圖形採用SPSS AMOS v24.0進行計算。

1.3信效度分析

採用Likert 5點量表，將同一維度條目放在一起，盡量減少偏差引起的誤差。本文選擇Cranbach』s Alpha 信度方法，用Bartlett球形檢驗和KMO測度做因子分析,用於檢測效度，結果顯示，各維度信、效度較好，結構較佳。見表1。

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結 果

2.1調查對象

原始數據納入資料庫，對樣本數據評分進行質控，刪除每項均為滿分或均為最低分的樣本。最終篩出醫生樣本240名，其中男性83名，女性157名，見表2。患者樣本662名，其中男性204名，女性458名；戶籍所在地為上海市507名，非上海市戶籍155名，見表3。

2.2醫、患對於患者信任度的評價

結果顯示，醫生關於「患者對醫方信任度評價」比較低，見表4，患者對」醫方信任度評價」也比較低，見表5。

2.3基於矩陣量表維度的醫、患關於信任度評價總體情況

2.3.1醫方矩陣量表維度均值

問卷矩陣量表分別是醫生參與行為、醫患信任、人際信任度評價。對三個維度進行多重共線性檢驗與相關性分析，結果顯示各維度間存在明顯的相關性，可認為醫患信任受醫生參與行為、人際信任兩個模塊共同影響，見表6。

2.3.2患者矩陣量表維度均值

問卷矩陣量表分別是患者信任度、患者參與行為、患者對診療服務信任度評價。對三個維度進行多重共線性檢驗與相關性分析，結果顯示，各維度間存在明顯的相關性，見表7。

2.4影響醫患信任的因素

2.4.1醫、患參與行為

患者參與是醫療服務過程中患者所有與服務相關的行為的總和^[3]。研究表明，無論是醫生參與行為還是患者參與行為，均對醫患信任具有顯著且積極的影響，其中患者參與行為對醫患信任影響較大。基於患者角度，「對於診療方案及過程的肯定」、「醫患關係和諧」對患者參與行為影響顯著，並通過參與行為變數對醫患信任產生積極作用。換言之，患者「對於診療方案及過程的肯定」既直接影響患者信任度（直接作用），又通過「患者參與行為」間接影響醫患信任度（間接作用），那麼說明這一變數較重要，可起到「一箭雙鵰」作用。

2.4.2醫、患認知評價

有研究發現，非醫療因素已成為影響醫患關係的主要因素（佔91.8%）^[4]。與此同時，認知過程是心理行為決定因素，認知情緒和行為的產生依賴於個體對環境與事件的評價，評價源於認知的作用和影響^[5]。因此，了解醫患雙方對「信任」認知與看法，是影響其參與行為的原因之一。

本調查結果顯示，醫方對「醫患信任」、「真誠對待患者」、「醫患間爭執頻率」認知評價較差，更多地認為「醫患爭執更頻繁」、「醫患信任度更低」。此外，患者認為「醫患關係趨勢較樂觀」、「媒體對醫患關係報道較真實」。由此可見，醫、患認知差異較大。

2.4.3基於醫生角度的醫患信任度影響因素

基於醫生角度，除上述中間變數外，對因變數（醫患信任）直接作用自變數、影響程度由大到小依次是真誠對待患者、重視與患者的心理/情感交流、公平/平等對待患者、向患者充分解釋病情與診治方案、醫生性別（女）。上述自變數均能對因變數產生正面影響，女性醫生較男性醫生，對提升醫患信任具有顯著性差異。見圖1。

2.4.4基於患者角度的醫患信任度影響因素

除上述中間變數外，對因變數（醫患信任）直接作用自變數、影響程度由大到小依次是患者自身職業、醫患關係看法、對診療的肯定、患者對媒體看法、患者自身年齡。其中，年齡小於35歲患者對醫患信任度感受較差，對醫患信任評價更為消極。此外，對診療的肯定、對媒體的看法（報道誇大醫患矛盾）、自身職業（就職於事業單位）對醫患信任具有積極影響。見圖2。

2.4.5其他因素

（1）醫療體制。患者將醫療資源分配不均視作主要原因，其次是診療過程中繁瑣且不便的流程；醫生將醫療保險制度不完善和缺失視作為主要原因，其次是衛生醫療法規不健全。

（2）大眾媒體。近年來，媒體對醫患關係起到了一些作用，且間接影響了醫患關係。患者認為目前媒體報道較為客觀、真實；而醫生對媒體報道內容持保留態度。

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討 論

3.1提高醫生參與行為，提升患者參與診療決策積極性

如今，隨著患者文化水平不斷上升，「學習型」患者越來越多。這種現象督促了醫生不斷更新自我知識；此外，患者先入為主等因素，使得信任度、患者參與行為下降，醫患溝通在診療前就打了折扣，最終影響了診療效果。

King等^[6]提出，共同決策提高患者參與診療決策積極性，增強他們的選擇滿意度。對於醫患共同參與行為，無論是醫生還是患者，能在實際工作中盡量去完成，實現共同決策的最大化。因此，患者參與共同決策的預期效果主要取決於對醫生的選擇，進而是對疾病診治效果的考慮。需要補充說明的是，對於疾病診治的效果包括共同決策在疾病治療中的成功率、費用支出和同一位醫生後續隨診等問題。

醫患間的心理契約並不是有形的合同，而是雙方責任的承擔和感情上的契合，是一種雙方間互相理解和感知。從理論角度而言，信任水平的提高能提高醫療服務的效果，其原因在於信任醫師的患者能夠提供更加充分的信息，幫助制定更加有效的治療方案；節約用於證實醫師可信性的成本^[7]。Ommen^[8]通過對德國6家醫院就診的2 000餘名患者問卷調查並運用回歸模型分析表明，信息支持、情感支持、共同參與決策等因素對醫患信任具有一定程度的影響。這與本文結果不謀而合，當代的醫生不僅需要具備專業技能，還需要讓患者參與整個診療過程。

3.2提升診療技術價值，重新定義公立醫院公益性

通過提高診療、手術、康復、護理等體現醫務人員技術的勞務價值，合理提高醫療服務價格，降低大型醫用設備檢查治療和檢驗等價格，並確立醫院醫療技術服務價值觀，引導「以葯養醫」向「以技養醫」轉變，逐漸改善醫患關係。同時，加強青年醫生職業素養培訓，提高醫患溝通執業技能，建立健全醫患溝通機制，避免或消除醫患矛盾與誤解。此外，定期對醫務人員開展心理疏導，減緩工作壓力帶來的疲憊、焦慮等情緒。隨著新醫改的不斷推進，公立醫院將重新定義其公益性，讓診療技術實現價值回歸。

3.3推進分級診療、多點執業有效實施

三級診療制度將會打破社會醫療資源的分配不合理。北京、上海、廣州、深圳等特大城市集中了較優質的醫療資源。患者想要治好病只能長途跋涉去異地就診，這增加了時間和財力支出。由於大量患者選擇異地治療，這些大城市的醫療資源顯然無法滿足所有異地就醫的需求，出現了「黃牛」這一中國特色的群體。久而久之，基層醫院醫生技術得不到提高，服務質量下降，形成惡性循環。

雖說，互聯網時代下就診預約不斷推廣，但大部分患者受年齡、文化水平限制，無法享受「互聯網+醫療」帶來的諸多便民措施，對異地患者而言，預約率就更低了。

通常，發達國家醫療都是「昂貴」的。國外醫療市場化程度較為成熟，很多高端私立醫院能提供更好的服務與高質量的醫療。在經濟條件允許的情況下，居民會購買第三方商業醫療保險，這樣既減輕了基本社保的負擔，又能讓一部分人享受更優質的醫療服務，所以醫療費用雖昂貴，但老百姓在看病時也不用付出過多的費用。「十三五」深化醫藥衛生體制改革意味著，公立醫院的醫生將可能最先變為「自由人」，使得民營醫院和私人診所數量趨於一定規模，進而更多第三方商業醫療保險也將介入醫療市場。

參考文獻

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[8]OMMEN O,THUEM S,PFAFF H，et al.The relationship between social support,shared decision-making and patient』s trust in doctors:a cross-sectional survey of 2,197 inpatients using the Cologne Patient Questionnaire[J].Int J Public Health，2011,56(3):319-327.

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