2017脊柱外科新進展：腰椎，脊柱損傷和基礎科學

Choma TJ, France JC, Karnes JM. What s New in Spine Surgery. J Bone Joint SurgAm. 2017 Jun 21;99(12):1058-1064. doi: 10.2106/JBJS.17.00276.

引言

本文對脊柱領域高質量的同行評議研究進行回顧，總結了近一年的重要進展，並得以執導臨床治療的決策。下文分別對頸腰椎疾病、兒童和成人脊柱畸形、脊髓損傷、脊柱骨折和創傷治療方面的最新進展著重進行了總結。

腰椎

退行性疾病

一項多中心觀察性研究探討了MRI中腰椎管狹窄症的影像學嚴重程度與術前功能障礙以及手術預後之間的關係。作者依照Schizas影像學標準，認為該Level-II研究納入的202例患者中，7例為輕度狹窄，38例為中度狹窄，108例為嚴重狹窄，49例為極重度狹窄。作者發現狹窄嚴重程度與術前或術後ODI、數字評分量表（NRS）背痛、NRS腿痛或併發症發生率之間沒有明顯關係。

在一項Level-I隨機對照試驗中，患有1或2個相鄰節段的腰椎管狹窄患者接受了單純減壓（n = 117）或減壓加融合（n = 111）的手術治療。患者通過是否存在退變性腰椎滑脫來分層。術後2年兩組間的ODI差異無統計學意義，有或無腰椎滑脫的患者手術預後之間無顯著性差異。手術組間的再手術率相似（單純減壓組為21％，減壓加融合組為22％），併發症發生率相同（均為11％）。融合手術的費用平均高出單純加壓6800美元。

另一個Level-I隨機對照試驗，在患有穩定的退變性腰椎滑脫和癥狀性腰椎管狹窄的66名患者中，對僅進行椎板切除術和進行椎板切除加融合術的患者專門做了比較。在隨機化之前，研究人員對潛在參與者進行了篩選以確保臨床均衡性。在2年、3年和4年的時間點，融合組患者的SF-36評分明顯更高，但兩組患者在2年時間點的ODI差異無統計學意義。作者報道，在4年隨訪期間，單純減壓組的再手術率明顯更高（34％對14％）。單純減壓組再手術原因主要是出現漸進性臨床腰椎不穩，而融合組的再手術則主要為了處理鄰椎病變。此外，手術36個月後，減壓加融合術患者的再手術可能性開始增加;在更長期的隨訪中，兩組的再手術率情況目前未知。

在一項Level-II前瞻性試驗中，90例在丹麥接受腰椎融合的患者被隨機分配進行術前認知行為治療（CBT）或常規護理。作者的結論是，對接受腰椎融合術的患者來說，術前CBT不會帶來額外花費，但卻比常規護理更為有效。

融合術後的工作情況

一項對因腰椎滑脫而接受脊柱融合術的686名「工傷事故補償金」的患者的回顧性研究顯示，205例（29.9％）患者在手術後2年內返回工作超過3個月。在這個Level-III研究中，與沒有返回工作有關的因素包括：離開工作崗位時間較長、麻醉劑使用時間較長、僱用代理律師、患有抑鬱症和存在腰椎狹窄。有趣的是，能夠重返工作的患者組使用自體植入物的比率明顯更高，為58.5％，未能返回工作的患者比例為47.4％（p = 0.029）。

一項在瑞典進行的Level-II隨機對照試驗中，294例慢性孤立性腰痛患者被分配接受腰椎融合術（n = 222）或理療（n = 72）。非手術組與手術組有36％的交叉，對參與者的平均隨訪時長為12.8年。如果根據治療方式來分析，融合組在整體評估指標（global assessment measure）方面有顯著改善（相比非手術組的31％，融合組效果明顯更佳，為66％）; ODI評分，止痛藥物使用或返回工作方面無顯著差異。

硬膜外類固醇注射和手術

在一個納入5311位退行性腰椎病患者的Level-III回顧性研究中，作者評估了手術前進行硬膜外類固醇注射是否會影響術後感染的發生。在手術前至少90天，有945例（18％）患者接受了硬膜外類固醇注射，其中134例（2.5％）出現手術部位感染（SSI），需要再手術。SSI與手術前30、30-90、或大於90天的硬膜外類固醇注射無量效關係，比值比分別為0.67（95％置信區間[CI]，0.27-1.64），0.75（95％CI，0.44-1.29）和0.76（95％CI，0.46-1.24）。

脊柱創傷

頸椎損傷

一個Level-III前瞻性病例序列研究的作者收集了60例下頸椎遊離側塊骨折（Floating lateral mass fractures, FLM，即與相鄰椎弓根及椎板骨折離段）連續患者資料。最常見的損傷節段為C6（27％）; 22％合併相關的椎動脈損傷，38％有神經根受累，18％有脊髓損傷，80％有下位椎間盤損傷。8例最初接受非手術治療的患者中有6例（75％）最終需要進行手術；最初接受單節段ACDF治療的9例患者中有6例（67％）最終在融合節段的上位節段發生半脫位；36例接受雙節段ACDF治療的患者均未發生半脫位。

一項對41例hangman骨折患者的回顧性研究表明，大多數這類損傷可以通過非手術方式成功治療。在這個Level-III研究中，11例（27％）佩戴頸托治療，27例（66％）接受Halo外固定支架治療，3例（7％）接受手術治療；所有患者在4?6周內均都實現了骨融合，並在平均9.4個月隨訪中得以維持。3例接受手術治療的患者中，1例存在Halo固定失敗導致的非典型骨折，其餘2例患者存在其他相關的頸椎骨折。

爆裂性骨折的非融合內固定方式

在一個對69例因胸腰椎或腰椎爆裂性骨折而接受非融合後路內固定術患者的Level-III回顧性評估中，作者對植入物的選擇性移除與矯形丟失之間的可能相關性進行了評估。22名患者保留了植入物，47例在術後平均10.3個月進行了選擇性移除;兩組平均隨訪時長為66個月。雖然植入物保留組有8名（36％）患者出現了螺釘斷裂，兩組之間的最終複位丟失、VAS評分、愈傷組織外觀以及相鄰節段前後滑脫程度無明顯差異。但是，在對每組的術後即時和66個月隨訪結束時的測量值進行比較後發現，兩組均再次發生了明顯的腰椎後凸畸形。組間術後即時的後凸畸形（1.0°與1.1°）或隨訪結束時的後凸畸形（17.7°和17.3°）無差異。

在一個對122例接受短節段非融合後路內固定術治療的胸腰椎爆裂性骨折患者的回顧性分析中，內固定節段包含發生骨折椎體，手術後平均12個月進行植入物移除。術後患者的局部脊柱後凸顯著改善，平均從23.7°矯正到3.0°，但在平均25個月隨訪結束時，矯形丟失了6.1°。患者被分為2組：隨訪結束時無矯形丟失（複發後凸≤5°）或有矯形丟失（複發後凸> 5°），多元回歸分析被用於發現椎體骨折情況與矯形丟失的關係。在本Level-III研究中，年齡、術前椎體前部高度和術前對椎體前/後的測量與脊柱後凸複發> 5°相關。

爆裂性骨折中的傷椎置釘的價值

一個對69例接受短節段後路開放內固定術的胸腰椎爆裂性骨折患者的回顧性研究，分析了將受傷節段納入後路內固定結構與否會對手術預後造成怎樣的影響。其中34名患者接受的內固定位於骨折椎體的頭端或尾端，35例患者的內固定節段包含了骨折椎體;所有患者的植入物均保留在體內。這項Level-III研究的作者發現，兩組間在脊柱後凸的影像學評價、矯形丟失、VAS以及ODI等方面沒有差異。

另一個Level-III回顧性研究分析了43例因胸腰椎爆裂性骨折而應用「傷椎置釘（intermediate screw fixation）」進行短節段內固定的患者; 1年內所有患者的植入物都被移除。作者在不穩定骨折患者的受傷椎體的側方關節內進行植骨。在1年的隨訪結束時，與整個隊列的術後即時影像相比，矯形丟失平均為1.8°，同時，身體質量指數（BMI）和脊柱後凸形成顯著相關。沒有發現矯形丟失與性別、吸煙狀況和術前神經系統狀況存在關聯。

分類及影像學檢查

一項包含30個獨特病例的X線平片、CT和MRI影像的問卷調查表被分別發給41名脊柱外科醫生，讓他們根據AOSpine系統對損傷進行分類。外科醫生使用X線平片、CT、MRI分別能夠對43.4％、61.6％、63.8％的損傷進行正確分類。單純通過X線平片，他們能在72％的情況下能正確決定所需的手術，再配合CT影像則會顯著增加到81.7％，但額外再給予MRI影像後不會繼續有顯著改善。MRI只能提高對B2骨折分類的敏感性和特異性。

胸腰椎AOSpine損傷評分是100名國際脊柱外科醫生基於損傷程度量表合力擬定的損傷程度評定系統。該評分系統考慮了骨折形態、神經損傷情況和病人特異性因素（patient-specific modifiers）等方面。以前的評分系統還包括了對後方韌帶複合體的評估，但是由於其測試者間信度較低，該方面被排除在了胸腰椎AOSpine損傷評分之外。

骨質疏鬆性損傷

一個有2463名絕經後婦女參與的Level-I隨機雙盲臨床試驗，比較了服用abaloparatide（商品名Tymlos，一種新型合成肽）（n = 824），特立帕肽（n = 818）或安慰劑（n = 821）的患者在18個月期間的椎體壓縮性骨折的發生率。各組因治療引發的嚴重不良事件的發生率相似：安慰劑組為11.0％;阿瓦帕里肽，9.7％;和特立帕肽，10％。安慰劑組的椎體壓縮性骨折發生率（4.2％）顯著高於abaloparatide（0.6％）組和特立帕肽（0.8％）組，（P

一個Level-I系統回顧和meta分析的作者對一些隨機對照試驗進行了調查——這些試驗比較了椎體成形術與保守治療或安慰劑/假手術的效果，並確定了11項涉及1048例參與者的研究。meta分析發現，接受經皮椎體成形術（n = 531）的患者在1-2周，2-3個月和1年時的疼痛程度較低。椎體成形術的效果顯著，接近最小臨床意義變化值（MCID）。

基礎科學

目前對能夠限制椎板切除後硬膜外瘢痕組織形成/纖維化的藥物的研發以及對神經結構的探索依舊熱度未減。正如近期一項研究中提到的，目前已經研發出一種新材料：共軛布洛芬透明質酸/多聚半乳糖醛酸水凝膠，能夠抑制小鼠手術後硬膜外纖維組織的形成。但其應用於人體之後的效果以及可能存在的副作用仍需進一步觀察。

會議預告

International Meeting on Advanced Spine Techniques(IMAST): July 12-15, 2017; Cape Town, South Africa

Scoliosis Research Society (SRS) Annual Meeting and Course: September 6-9, 2017; Philadelphia, Pennsylvania

North American Spine Society (NASS) Annual Meeting: October 25-28, 2017, Orlando, Florida

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