ICU患者澱粉酶和脂肪酶升高：是胰腺炎嗎？（1）

張長春，解放軍306醫院，ICU，資料匯總

任何一名ICU的患者均有可能發生血漿胰酶水平的升高（高澱粉酶血症或高脂肪酶血症），其原因可能是真性急性胰腺炎，也可能反映的是非胰腺疾病。儘管臨床上大多數患者可能並沒有胰腺炎，但對於ICU中正接受其他伴隨疾病治療的患者而言，發現真正的急性胰腺炎對治療極其關鍵。無論是澱粉酶還是脂肪酶診斷胰腺炎的特異性均不高，臨床醫生需要清楚高澱粉酶血症和高脂肪酶血症的不同病因，這是十分非常重要的，尤其是當胰腺炎的診斷尚不明確時。這篇綜述著重於了解不同非胰腺疾病所引起的胰酶水平的升高，以及識別危重病患者中缺乏典型臨床表現的真性急性胰腺炎。1. 前言在14%-80%以前沒有胰腺疾病的危重病患者中可發現血漿胰酶的升高，表現為高澱粉酶血症或者高脂肪酶血症。對血漿澱粉酶和脂肪酶水平的預測是急性胰腺炎診斷的基礎。大部分的此類患者並不會發生胰腺炎，儘管他們可能會有不同程度的胰腺損傷。總的來說，急性胰腺炎的定義是患者癥狀體征及實驗室檢查符合下列三項標準中的至少兩項：1）持續性的上腹痛，2）血漿澱粉酶或者脂肪酶超過正常值上限的三倍以上，和/或 3)腹部影像學有胰腺炎的典型徵象（CT,MRI和超聲）。然而，由於多種原因，ICU中胰腺炎的診斷卻可能極具挑戰性。危重病患者急性胰腺炎的診斷可能被大家所忽視。目前對於非胰腺疾病所導致的胰酶水平升高的處理也沒有明確的推薦意見。2.方法在OVID資料庫界面中的Medline窗口使用如下的Mesh主題詞進行檢索：急性胰腺炎、ICU、高澱粉酶血症、高脂肪酶血症，並將文獻類型限定為1965-2014年發表的臨床試驗、綜述、指南和薈萃分析，同時在準備本文的過程中也對這些所發表的臨床試驗和相關研究作者的論文進行了綜述。研究納入的對象為ICU中伴有澱粉酶和/或脂肪酶升高、懷疑有急性胰腺炎的無癥狀患者。兩位研究者（T.M和C.S.P）分別進行了上述檢索。所有檢索並未對所發表的論文的語言類型進行限定。然後也對所有納入文獻、臨床實踐指南和相關綜述的參考文獻進行回顧以發現其他相關的研究。獲取由審閱者認為可能相關文獻的全文，然後由兩名審閱者分別獨立對其進行審閱以判斷該研究是否符合納入標準。並通過討論和協商解決對納入文獻的分歧。通過檢索我們發現了308篇引證文獻，並查閱了其中134篇文獻的全文。有57篇文獻被由於納入了有癥狀的胰腺炎患者或者非危重病患者被排除。最終的綜述共納入了77篇文獻（圖1）。

3.討論

3.1.ICU中的胰腺炎

ICU中對合併有其他疾病的急性胰腺炎的及時診斷十分關鍵。ICU中所遇到的胰酶升高的患者主要分為三類。第一類是需要重症監護的重症急性胰腺炎患者（伴有器官衰竭、局部併發症或者伴發疾病的惡化）。第二類是那些在ICU中治療非胰腺疾病（如心肌梗死）過程中發生了胰腺損傷及急性胰腺炎的患者。第三類是那些偶發高澱粉酶血症和高脂肪酶血症、但缺乏真性胰腺炎診斷依據的患者。3.2.為什麼ICU中診斷胰腺炎具有挑戰性？

3.2.1 ICU中胰腺炎的診斷是診斷不足還是診斷過度？

ICU中相當一部分患者可能處於鎮靜、插管狀態或者由於其他疾病而意識不清或者昏迷。對這類患者不可能進行腹痛相關病史的問診，也無法進行完善的腹部查體。除非患者常規抽血化驗提示澱粉酶或者脂肪酶升高，否則患者住院可能很多天了都不會診斷胰腺炎，而這期間患者會接受針對其他導致全身炎性反應綜合征（SIRS）的病因的治療。同樣，也存在很多伴有血漿澱粉酶和脂肪酶非特異性升高，但卻不支持胰腺炎診斷的疾病。由於患者疾病和身體狀態可能無法進行增強CT檢查，從而進一步限制了我們對患者是否為真性急性胰腺炎進行驗證。Weaver等人在一項納入了192名患者的研究中發現，70名有高澱粉酶血症的患者中只有18人（26%）澱粉酶的升高是單純由於胰腺同工酶那一部分的升高，而剩下52名高澱粉酶血症的患者澱粉酶的升高是由於非胰腺同工酶部分的升高或者胰腺同工酶和非胰腺同工酶都升高。有時其他疾病可能會被誤診為胰腺炎，而患者則因此被禁食並接受不必要而且還有一定風險的靜脈營養或者鼻-空腸營養支持。一項斯堪的納維亞人的研究表明，8%的非胰腺疾病的住院患者其胰酶活性會增強，但胰腺異常僅見於其中11%的患者。因此，研究團隊得出的結論是沒有必要對非胰腺疾病患者常規進行澱粉酶或者脂肪酶的測定。

3.2.2 可引起高胰酶升高而不發生急性胰腺炎的疾病

如上所述，有一部分患者偶爾會出現高澱粉酶血症和/或高脂肪酶血症，從而導致醫生將其誤診為胰腺炎。這其中的一些疾病為：糖尿病酮症酸中毒（DKA)-是否真的是胰腺炎？

許多DKA患者中會發現澱粉酶和/或脂肪酶的升高。DKA的臨床表現包括腹痛、噁心和嘔吐這些同樣可出現在胰腺炎中的癥狀，因此它促使臨床醫生去檢查患者是否有胰酶水平的升高。此時發現患者胰酶水平升高會導致醫生將患者錯誤地過度診斷為胰腺炎，因為患者此時患者已符合胰腺炎定義標準3項中的2項。不可能對所有的患者進行第三項標準中所要求的CT掃描。同樣，CT正常並無助於肯定或者排除診斷。

Yadav等人對135名共接連發生了150次DKA的患者進行了研究，他們在患者入院及入院24小時後對患者的血漿澱粉酶、脂肪酶及DKA相關的生物學標誌物進行了檢測。研究發現16%-25%的DKA患者會出現澱粉酶和脂肪酶的非特異性升高。該研究同時也發現澱粉酶的升高與血漿pH及滲透壓相關，但脂肪酶的升高僅僅與血漿滲透壓有關。他們得出的結論是並不能僅僅根據澱粉酶或者脂肪酶的升高診斷急性胰腺炎，即使上述胰酶水平大於正常值上限3倍也不行。

同樣，一項前瞻性研究發現兒童DKA患者胰酶水平升高很常見，但這些患者中卻很少有真正的胰腺炎。研究人員對該研究中67名胰酶水平升高兒童的臨床變數與胰酶升高水平之間的關係進行了分析。他們發現胰酶的水平在開始DKA治療的12到24小時後會達到峰值，而且胰酶的升高與抽血檢查時的血尿素氮濃度有關。腹痛的發生率在胰酶升高與不升高組患者中是相同的。Haddad等人在一項針對兒童患者的前瞻性研究中比較了DKA兒童與新近診斷糖尿病無DKA兒童的胰酶升高情況，然後發現高脂肪酶血症在DKA患者中很常見，但其與明顯的臨床癥狀或者真性胰腺炎並不相關。

為了研究導致DKA患者胰酶水平升高的主要因素，有人對4組不同患者（DKA患者，控制不佳的非DKA患者，控制良好的糖尿病患者、非糖尿病患者）共計191人進行了研究。研究發現與其他組患者相比，DKA患者發生胰酶升高的可能性更大。胰酶的水平主要與高血糖、脫水、酸中毒等代謝因素有關，研究人員得出的結論是DKA患者胰酶水平升高，即使同時合併有腹痛，也不能診斷為急性胰腺炎。

為了研究DKA患者中急性胰腺炎真正的發生率，Nair等人對100次接連發作的DKA展開了研究，並對所有腹痛或血漿澱粉酶或者脂肪酶升高或甘油三酯水平超過500mg/dl的患者進行了腹部CT平掃。所有的DKA患者中有29%的患者發現脂肪酶升高，21%的患者發現澱粉酶升高。通過CT平掃證實有11%的患者發生了真正的急性胰腺炎，因此研究人員認為DKA可能會掩蓋共存的急性胰腺炎，並且急性胰腺炎可能與伴隨有明顯酸中毒的重度DKA更相關。DKA患者發生急性胰腺炎的發病機制目前仍然未知，但至少對某些患者來說短時間內顯著的高脂血症是一明確的誘因。

這些結果與先前研究的結果相一致，之前的研究表明伴有酸血症患者中高胰酶血症的發生率更高。有研究表明酸性的環境可促進胰蛋白酶原的活化，從而導致發生急性胰腺炎。因此需要對伴有嚴重酸中毒的DKA患者進行嚴密監測，警惕其在整個病程中發生急性胰腺炎。由DKA所引起的高甘油三酯血症是急性胰腺炎的一個主要危險因素。一項在13個月內對接連發生的1OO次DKA進行前瞻性評價的研究發現11名患者（11%）發生了急性胰腺炎，而這11名患者中有4人有高甘油三酯血症。作者得出的結論是DKA可能會掩蓋共存的急性胰腺炎，而至少10%-15%的病例中發生了急性胰腺炎。

最近由Gorelick的實驗室進行的實驗證實了上述發現，他們發現細胞外pH可通過增強鈣離子信號的轉導使機體更容易發生胰腺炎。

最後，即使出現了腹痛，DKA患者胰酶水平升高並不代表患者真的有急性胰腺炎。臨床中需要避免過度診斷急性胰腺炎，如果有必要可對患者進行影像學檢查，然而影像學檢查對診斷的幫助也不一定很大。同時，真正的急性胰腺炎可能是由於DKA引起的酸性環境和高甘油三酯血症所造成的。

頭部損傷

顱腦外傷和顱內出血患者均發現有血漿澱粉酶和脂肪酶的升高。一項對神經外科ICU中75名患者進行的回顧性研究發現15%的患者有胰酶水平的升高。胰酶升高的發生率在開顱手術和顱內出血的患者中會更高一些，分別為24%和29%。這些被研究的患者中無人有胰腺炎、腹部創傷、肝功能不全或腎功能不全的證據。該研究的作者得出的結論是患者高胰酶血症可能是通過中樞途徑激活的。持續的高澱粉酶血症也見於重度顱腦外傷患者中。一項納入了74名格拉斯哥評分小於10分的重型顱腦外傷患者的研究發現38%的患者總澱粉酶升高，而61%的患者澱粉酶的胰腺同工酶升高。這些患者沒有腹部外傷或者胰腺損傷，並且澱粉酶升高水平與休克無關。

Lee等人發現接近一半的患者胰酶水平升高。而且研究者發現高胰酶水平與高死亡率相關。正如最開始Cushing所描述的那樣，顱腦損傷患者會出現胃酸分泌增加，而Larson等人對此展開了進一步的研究，他們發現顱腦損傷可特異性地增加胰多肽（PP)的釋放，其原因可能是顱腦損傷影響了中腦自主神經中樞，誘發其釋放迷走神經膽鹼能衝動，促進胰多肽的釋放。先前所有的研究都表明檢測胰酶水平對顱腦損傷患者急性胰腺炎的診斷沒有診斷價值。因此，臨床醫生在預約這些檢查和對檢查結果進行解釋時應持謹慎態度。然而，許多顱腦外傷的患者會使用丙泊酚這樣的藥物進行鎮靜，而丙泊酚可能會因導致高甘油三酯血症增加胰腺炎的患病風險。

腹主動脈瘤（AAA）

腹主動脈瘤破裂的患者會發生高澱粉酶血症。一項研究納入了40名因腹主動脈瘤破裂而進行手術和10名腹主動脈瘤未破裂而手術的患者，研究人員發現手術前，腹主動脈瘤破裂組與非破裂組分別有12.5%和10%的患者澱粉酶升高，而術後這一比例則分別上升到了23%和50%。需要注意的是上述研究的數據並不認為高澱粉酶與腹主動脈瘤破裂的不良預後相關。Boodie等人在腹主動脈瘤破裂患者中也觀察到了類似的澱粉酶升高，但該研究中澱粉酶的升高為唾液及胰腺的同工酶混在一起的觀察結果。

創傷

腹部手術過程中對胰腺的損傷以及手術中胰腺的低灌注可能導致胰腺澱粉酶的升高。Malinoski等人對低血壓在2771名無胰腺損傷需要進行休克評估的重度創傷患者所造成的影響進行了回顧分析。他們發現在休克或者需要大量輸液的患者中胰酶水平明顯升高，澱粉酶的升高是這類患者器官衰竭的獨立預測因素。

急性肝衰竭

急性肝衰竭患者中常常可以見到高澱粉酶血症。在一項註冊有622名患者的急性肝衰竭研究中，76名（12%）患者有高澱粉 酶血症但這76人中只有7名（9%）患者真的患有胰腺炎。研究發現急性肝衰竭患者的高澱粉酶血症與腎功能障礙和多臟衰更加相關。

慢性腎衰竭（CRF)

尿毒症患者中經常發現胰酶升高，但患者並沒有胰腺炎。腎衰患者中高澱粉酶血症和/或高脂肪酶血症的發生率在14%到80%不等。Chen等人慢性腎衰竭患者羧肽酶原B的水平進行了測定並對其與血漿澱粉酶、脂肪酶和腎功能檢測指標之間的相關性進行了分析。分別有35.7%和26.2%的患者血漿澱粉酶和脂肪酶超過了正常值上限。一項研究對慢性腎衰竭患者、血液透析患者、持續不卧床腹膜透析患者、腎移植患者及正常志願者之間的胰酶升高水平進行了比較，研究發現胰酶水平升高主要發生在血液透析患者中。這些患者中沒有人有胰腺炎。其他病因有人對中毒性表皮鬆解症（TEN)和Stevens-Johnson綜合征(SJS)患者中的高澱粉酶血症和高脂肪酶血症進行了報道。有一篇綜述對24名以TEN或SJS收入院的患者進行了回顧，發現有4名患者澱粉酶和脂肪酶水平升高，但卻沒有胰腺炎的證據。眾所周知，合併感染的危重病與多臟器進行衰竭有關，然而此類患者中血漿澱粉酶升高卻並不常見。一項前瞻性研究在21名危重的感染患者中通過胰泌素-膽囊收縮素試驗對胰腺的外分泌功能進行了測定，研究人員發現胰腺的外分泌功能與膿毒症的嚴重程度相關。

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