可實現無痛分娩的現代化產房在中國遇困境 因為啥？

現代化產房的中國困境

嚴重短缺的麻醉醫師資源、無法承受的經濟成本、難以逾越的觀念門檻……

以無痛分娩為主要內容的現代產房建設在中國所遭遇的困境,並非受限於技術的難題,而是歷史、社會、經濟、文化等因素綜合作用的結果

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河北石家莊第六醫院新生兒科,醫護人員正在照顧保溫箱內的四個女嬰。(資料圖)中新社發 翟羽佳 攝

9月9日,在石家莊市婦產醫院(即石家莊市第四醫院)西院區的待產室,經過10個月的辛苦孕育,25歲的劉夢琳即將在這天迎來自己的第一個孩子。

上午11點半,能容納4位產婦的待產室里,此刻只有劉夢琳一人。她的宮口剛剛開了3指,有規律的陣痛已經折磨得她有氣無力,側身躺在床上,不時發出輕微的呻吟聲,身體蜷縮著。

「不要動,一會兒就好了。」麻醉醫生葉縈一邊安撫著她的情緒,一邊進行著一套熟練的操作:消毒、局部麻醉、穿刺……不到5分鐘,劉夢琳的腰部多了一根細細的導管,透明的液體一滴一滴地被泵入她的體內。

在等待藥物生效的十幾分鐘里,守在一旁的護士為她連上了胎心監護儀。伴著寶寶一下下有力的心跳,她漸漸睡去——暫時擺脫了疼痛,她需要為接下來那場漫長的戰役積攢體力。

這就是傳說中的「硬膜外麻醉」,也叫作「椎管內鎮痛」。產婦的腰椎被置放進這根管子,女人就不再需要以忍受劇痛的「儀式」升格為母親了。在發達國家的現代化產房裡,無痛分娩的普及率超過80%。而在中國,能夠像劉夢琳這樣享受到這一技術的產婦,還不足10%。

蘭州准爸爸體驗「分娩疼痛」。 (資料圖)田健 攝

麻醉醫生進產房,豈止是鎮痛

4台剖腹產手術、8個硬膜外麻醉,一大早,交班的同事剛剛度過了一個繁忙的24小時。葉縈將迎來一個新的24小時,同事在交班時所敘述的經歷,同樣將是她這個工作周期的常態。剛走出待產室,她的對講機就響了:一位之前已經進入產房的產婦突然感到疼痛加劇,要求加大麻醉劑量。

葉縈一邊回應對講機里助產士的呼喚,一邊健步如飛地往產房趕。作為一名麻醉科醫生,如今她早已習慣了工作中這種急速的「轉場」:除了要迎接隨時可能新來的產婦,她還要時刻關注著之前打過麻藥、已經進入產程中的准媽媽們的狀態。從待產室到一間間產房,在這個環形的走廊里,她已經數不清一天要來回穿梭多少圈。

作為河北省唯一一所三級甲等婦產專科醫院,和人們印象中嘈雜、混亂的產房不同,這裡的分娩中心靜悄悄——沒有撕心裂肺的尖叫和哭嚎。自2010年開始實施至今,這家醫院的無痛分娩率已經達到90%以上。

據該院麻醉科副主任張瑾介紹,他們所採用的硬膜外麻醉,是目前國內外最常用、也是效果最確切的分娩鎮痛方式。通過將麻藥注入產婦脊柱的硬膜外腔,阻滯脊神經根,可以緩解由宮縮帶來的陣痛。通常來說,硬膜外麻醉所使用的藥物用量,只有剖宮產手術所用麻藥的十分之一,在嚴格的產科麻醉管理下,極少對母體和胎兒造成不良影響。

在2010年之前,這家醫院一年的分娩量在9000例左右。隨著無痛分娩技術的開展,越來越多的產婦慕名而來。除了原本的院區,這兩年,醫院又陸續修建了東院和西院兩個新院區。2016年,至少有3.1萬多個孩子在這裡出生。

和石家莊婦產醫院的情況一樣,在採用無痛分娩技術後,溫州醫科大學附屬第二醫院院長連慶泉最直觀的感受就是產房安靜了。「原來大家做無痛分娩的不多,或者覺得,生孩子,痛也是應該的,當媽媽就得經歷這個過程。但是產痛是非常難忍的,而西方國家比較早的時候就普遍做無痛分娩了。」

連慶泉說,疼痛是可以被管理的,起碼可以被減輕。但是在中國,仍然有很多人覺得,消除疼痛是多餘的,或者認為那只是醫療特需服務的內容。「社會不覺得消除痛苦是應該做的事情,但是分娩的痛苦不是產婦必須承擔的。關鍵還是理念問題。」

除了理念,很多人也會對無痛分娩有偏見,擔心會對產程或者胎兒、產婦造成不良影響,因而寧願承受痛苦來換取「安全的保障」。但是大量研究已經證實,在產程開始初期就進行麻醉並不會延長產程或增加剖宮產、產鉗分娩的幾率。連慶泉認為,「這還是說明科普知識不夠,認識不到位,就會產生偏見和誤解。」

深圳市寶安區婦幼保健院院長陳旭認為,分娩鎮痛不單單是不痛和尊嚴的問題,也能提高產科臨床工作的質量,例如,減少分娩中的陰道側切率、出血量。「病人不著急了,醫生、護士會慢慢陪伴她,陰道自然分娩過程也進行得比較充分,以前側切率很高,現在降到了11%~13%。」

「其實,無痛分娩不僅僅是一個鎮痛的問題,還有一個非常重要的作用就是,你如果有硬膜外麻醉的管子在的話,一旦發生母親或胎兒的緊急狀況,就為緊急做手術準備了非常有利的條件。」上海市第一婦嬰保健院教授、上海春田醫管公司創始人段濤說,麻醉並不僅僅是為轉做剖宮產手術創造了條件,生產中還會有其他問題出現,例如,突然發生子宮破裂、胎兒窘迫、胎心下降得非常慢。「這時候我們就要快速做手術把孩子拿出來,如果時間拖得久的話,胎兒就會死掉,或者會產生嚴重後果。」

對於這種情況,在產科學上有一個說法,叫做「五分鐘即刻剖宮產」。也就是說,從做剖宮產的決定下來之後,五分鐘之內胎兒需要被拿出來。假如產房裡沒有準備好硬膜外麻醉,就需要重新去打麻醉,就可能耽誤急救手術的時機。

「所以我們希望麻醉科醫生在產房,除了鎮痛之外,另外一個非常重要的意義,就相當於買了一個生命的保險。分娩鎮痛不只是解決不疼的問題,它是母親和孩子生命體系的一個支撐和保障。」據段濤介紹,在產科搶救的過程當中,正常情況下有70~80%的工作是麻醉科醫生在做的,「呼吸、氣道、循環、用藥、評估,所有這些都是麻醉醫生乾的,產科醫生就干兩件事情,就是胎兒和子宮,新生兒則由新生兒科醫生負責,所以,產科的大搶救要牽扯到三個專科——麻醉科、產科、新生兒科,在現代產房裡,這三個專科的醫生都必須有。」

段濤說,「產科會發生一些少見但是嚴重的意外,但目前國內大多數醫療機構是沒有這個概念的。作為一個現代產房,對這樣的意外,應該擁有一個非常好的準備。所以我說,產科醫生要花99%的時間為那1%的意外做準備。」

2014年11月6日,江西南昌,90後尿毒症晚期孕婦成功產女。(資料圖)

現代產房不只是個「單間」

石家莊婦產醫院從前的大產房由10個產婦共用一間,和現在中國大多數醫院的產房一樣,不僅環境擁擠、嘈雜,而且各個床位之間最多用帘子一擋,毫無隱私可言。

2010年,考慮到隨著人們生活水平的提高,對隱私保護、舒適度方面的要求也會越來越高,醫院決定對產房進行改造。產科主任向院長曹琴英提出,希望能在產房旁邊建一間手術室。

當時,醫院總共有一前一後兩棟樓,產房在前一棟樓的6樓,而手術室在後一棟樓的7樓。平時的常規手術都沒問題,可一旦出現突發情況需要進行緊急手術,從產房轉運病人的速度可想而知。曹琴英意識到這裡有很大的隱患,於是醫院將緊鄰產科的兒科遷走,用騰出的空間建立了兩間手術室和9個單間產房——這也成為他們在現代產房建設中邁出的第一步。

無論是麻醉醫師進產房,還是對產房進行空間改造,石家莊婦產醫院的這些想法都與美國西北大學芬堡醫學院麻醉科副教授胡靈群發起的公益性醫療活動「無痛分娩中國行」非常吻合。於是,這家醫院也成了「無痛分娩中國行」團隊在河北省的第一站。

胡靈群回國推廣現代產房的重要標準之一,即醫院要為產婦提供「三產程一體、有單獨衛生間淋浴設施、允許不超過3名陪客陪同的家庭化單間產房,給產婦人文關懷,保護隱私,避免交叉感染」。實際上,這些標準在國外早就普及了。

溫州醫科大學附屬第二醫院也在2010年與胡靈群團隊合作,對產房進行了改造, 實踐之後效果很好。丈夫入住,生產過程中跟妻子一起。因而,醫院和產婦關係融洽,病人滿意度得到提升。該院院長連慶泉說,「給產婦獨立空間,有家人陪伴,不讓產婦單獨承擔生孩子的痛苦,是人性化的選擇。」

對於產房的硬體設施,婦產科醫生們的共識是,首先要保證產婦安全,其次才是舒適。連慶泉發現,不少醫院的產房和手術室分設於不同樓層,上下樓梯或者乘坐電梯,耽擱很多時間。「手術間為什麼要在產房裡面或者與產房連著?就是這個道理,要搶救,就得爭分奪秒,非常快地解決問題。」

當然,現代產房不僅是設立單間產房、手術室空間設置的問題,胡靈群認為,現代產房的構成除了硬體設施外,還包括多學科的團隊醫療體系,和醫療自我完善體系。

例如,5分鐘即刻剖宮產就要求多學科聯動,不僅是產科醫生,麻醉科、新生兒科醫生、助產士等都要一起行動,在最短時間內搶救生命。連慶泉所在的醫院對此經過了反覆訓練和準備。「沒有預先準備、預案和措施,不可能把產婦運過去,上到手術台,還要麻醉,一套程序下來怎麼可能在5分鐘內完成?」連慶泉說。

產科容易出現很多危機情況,比如產婦大出血、嬰兒窒息、難產等,這些情況緊急而且後果嚴重。深圳市寶安區婦幼保健院在參與了「無痛分娩中國行」項目後,按照現代產房的規範,設置一個24小時備用手術室,並配備麻醉醫生、婦產科醫生,隨時可以組織緊急手術的團隊。該院院長陳旭對《中國新聞周刊》表示,醫院在這兩年內因為這個項目搶救了五六十位孕產婦。

據曹琴英介紹,石家莊婦產醫院在三個院區同時推廣無痛分娩業務的同時,逐步引入了包括「麻醉醫生進產房」「產科醫生進產房」「集體交接班」在內的一系列制度,建立起多學科協作機制,保障和提高了產房的安全性——事實上,相比緩解產婦的痛苦,這對於建立現代產房具有更重要的意義。

在胡靈群推廣的現代產房規範中,多學科團隊的醫療體系是首要因素。在他看來,一個合格的現代產房應該是「手術室、傳統產房與ICU(重症監護室)的結合體」。

現代產房與傳統產房一樣,產科醫生和助產士們依然負責管理產婦的產科問題,但不同的是,產科麻醉醫生將負責管理母嬰生命體征和各種產科器械、手術分娩,以及搶救危急重症孕產婦。「產科麻醉在實際臨床工作中,已經成為這個特殊ICU里保駕護航的角色,成為除生小孩以外解決其他臨床問題的專家。他們參與各種高危孕產婦的各項臨床處理。」胡靈群對《中國新聞周刊》說,在這樣的產房中,實現了產科、麻醉、新生兒科等多學科的合作。

2014年,石家莊婦產醫院還建立了模擬訓練中心,從國外引進器材,定期組織多學科團隊協作配合,對宮內復甦、5分鐘即刻剖宮產、子宮破裂、羊水栓塞等危及生命的情況進行演練。

對於產科模擬訓練,段濤說,這種情況就像飛行員上天之前,必須在飛行模擬器上模擬一側發動機失靈等情況,雖然都是小概率事件,但是每個人都要在模擬試驗通過了以後,才能上天飛的。「但我們的醫生呢?沒有啊!特別是一線的醫生,他沒有經歷過羊水栓塞、子宮破裂,一旦發生的話,等於是要在病人身上去試,是以病人的生命安全為代價來成長,這是不應該的。」

段濤說,「所以,一個現代化的產房管理,不僅得有人、有設備,還得有好的機制來支撐,但是絕大多數的中國醫療機構是做不到這些的,無論是從設備、人員配備、搶救流程,到規範、指南和管理制度等等。」

湖南省嘉禾縣人民醫院新生兒科護士在精心照料新生嬰兒。資料圖。黃春濤 攝

人力、成本與機制之困

「以前在手術室里,雖然也很辛苦,但一次就盯一台手術。但在產房不是,你什麼都要看,可能哪裡都在叫你。這個身體不舒服了,那個生產完了該填單子了……心隨時都得吊著,一晚上下來頭都是大的。」 這天,葉縈的「運氣」還不錯,正在待產的5位準媽媽狀態都很平穩。

無痛分娩能夠減少、緩解產婦的疼痛,提升其在生產過程中的體驗。但在當今的中國,能夠提供24小時產科麻醉支持的醫院並不多。並非所有醫院都能夠負擔得起這樣的「奢侈」。

實際上,從實踐操作上來看,無痛分娩的技術門檻並不高,但對人力的要求卻非常高,一旦開展起來,麻醉醫生需要24小時待命——產婦的鎮痛需求是不分時段的,所以任何時候,只要產婦有需要,麻醉醫生都要及時為其進行處理;必要時,還需要配合產科醫生或助產士的工作。

北京市某區婦幼保健院目前的無痛分娩率已超過70%,這家醫院的院長對《中國新聞周刊》表示,很多醫院之所以做不了,就是因為配備不了充足的麻醉醫生。「因為要配備專門的麻醉醫生,醫療收費養不起人力成本,醫院沒有精力做這個事情。主要是人力資源不夠,各個醫院都不夠。」

「這不是照搬國外模式這麼簡單就能解決的,除了硬體條件不夠,國內醫院的助產士也不夠。」這位院長說,「美國分娩量少,大夫和護士配備得很充足。而國內醫院沒辦法把工作做得很細,這就是人們經常抱怨醫院的服務不夠好的原因。實際上是人力資源少,而工作量超級大,尤其是二胎開放後,產婦更多,高危疑難的產婦也增多,給醫護人員帶來的風險和壓力很大。」

石家莊市婦產醫院在實行改革之初也面臨著種種挑戰,其中第一重阻力就來自麻醉醫生——硬膜外麻醉本身技術門檻不高,操作也比較簡單,相比參與大手術、緊急搶救而帶來的成就感,醫生們對這類簡單而又重複的技術沒有太大的興趣。一旦真的實踐起來,又是一項相當費時、費力的工作:一位產婦從進入產房到順利生下孩子,少則兩三個小時,多則十幾個小時。實施無痛分娩,意味著麻醉醫生需要在這一過程中持續關注產婦的狀態,及時對其進行評估,調整麻醉藥物用量。與參與剖腹產等手術相比,無論是從時間還是從金錢的角度來衡量,「打無痛」似乎都並不划算。

一位從業者表示,不僅是麻醉醫生,開展無痛分娩同樣意味著護士、助產士們的工作量也會增加:在「有痛」分娩時代,通過產婦的叫喊就能評判宮口打開的程度;而產婦一旦上了「無痛」,因為對痛覺的感知減退,產婦的生命體征和胎兒情況就需要更頻繁的監測,並不斷地與麻醉醫生溝通情況。

曹琴英告訴《中國新聞周刊》,為了讓大家更新思想,轉變理念,醫院多次請來國內外產科麻醉方面的知名專家授課。為了激發麻醉醫生們的積極性,又制定了績效獎勵政策:每完成一例硬膜外麻醉,給醫生補貼60元。此類做法得到了大家的認可。

事實上,在這種資源配置不足的背後,是難以突圍的體制困境。

榆林產婦跳樓事件發生後,前任協和醫院急診科醫生、微博醫療大V於鶯發表看法說:「公立醫院沒有全面普及無痛分娩的最重要原因不是技術,恰恰是人力和成本問題。無痛分娩需要助產士、護士、麻醉醫生、產科醫生密切觀察產婦宮口開的情況和宮縮、胎心情況,並且要做好剖腹產的準備,是個頗費人工的事兒,公立醫院對此項目收費是否進醫保?收多少錢合適?家屬是否同意採用?醫保是否能覆蓋所需人力成本?光呼籲推廣無痛分娩,無異於給現在非常忙碌的產科一線又抽了一鞭子。」

自2008年首次登陸中國起,「無痛分娩中國行」設立了幾個目標:計劃在10年內,幫助中國建立10個以上的分娩鎮痛培訓基地,將國內的椎管內分娩鎮痛率提高10個百分點,每年讓150萬產婦受益。

如今近10年過去了,儘管已經在全國範圍內與多家醫院協作,但談到無痛分娩在當前中國的普及情況,胡靈群還是嘆了口氣:「推得太慢了。」

嚴重短缺的麻醉醫師資源、無法承受的經濟成本、難以逾越的觀念門檻……在胡靈群看來,以無痛分娩為主要內容的現代產房建設在中國所遭遇的困境,並非受限於技術的難題,而是歷史、社會、經濟、文化等因素綜合作用的結果。

「現代化產房所推廣的標準,國內大多數醫院並沒有達到。」北京某區婦幼保健院院長認為,醫院改革做起來難度很大。一方面,空間布局上需要銜接。除了專科醫院有優勢,可以把手術室和產房在空間上放在一起,便於搶救,很多大的綜合性醫院,連婦產科和產房都分在不同的樓里,更別說產房和手術室了。

另一方面,管理流程上,國內醫院實行醫學分科體系,客觀上阻礙了產科與手術室的無縫銜接,因為產房和手術室都是獨立的,科室之間協調起來肯定有一些組織結構上的障礙。例如,一個擁有100多個科室的大醫院,其手術室除了優先保證搶救患者外,其他的普通情況就很難保證了。

他認為,傳統產房原本沒有手術室,現代產房要在產房內部設立,目前在國內很難行得通,這裡面就存在大量需要協調的關係和調動的資源。

然而,已經在醫院推廣現代產房實踐的連慶泉認為,主要是很多醫院管理者的觀念有問題,認為國內醫院幾十年來都這樣,沒有認識到這種改變對產科的重要性。

中山大學孫逸仙紀念醫院產科主任醫師張建平在接受媒體採訪時表示,產科「風險高、收入低」,除了少數購買VIP服務的產婦,大多數順產產婦的醫療費用都由醫保支付,醫院幾乎沒有利潤,也造成了產科人手不足、發展受到局限的狀況。

段濤說,對於大多數綜合醫院來講,產科是不重要的,因為產科收費低、不賺錢,麻煩還很多。「產科出現死亡事故和腫瘤科病人的死亡,病人家屬心理是不一樣的。產科病人進來的時候都是好好的,一旦出現死亡事故的話,往往是兩條人命,病人的反應會非常強烈。」

段濤說,麻醉科、新生兒科在綜合醫院裡的處境與產科也是類似的。「這三個專業基本上都是收費不高、不受重視的科室。一個現代產房還要把這些人員配足,做這件事還要虧錢,哪個院長會願意這樣干?」

湖南省兒童醫院首季「超級奶爸」訓練營正式開訓,40名「菜鳥」奶爸現場囧態百出。資料圖。 楊華峰 攝

作為婦產專科醫院,曹琴英所在醫院最大的優勢是可以通過「走量」形成「規模效益」,才有可能養得起一隻龐大的產科隊伍。但對於綜合性醫院來說,一方面,醫院很難將有限的人力、物力投入「可有可無」的無痛分娩。另一方面,由於綜合醫院的產科整體的分娩量相對較少,無法形成規模效益,微薄的收入確實難以支撐。

人力資源的缺乏,背後涉及醫生編製和醫療收費體系問題。北京某區婦幼保健院院長對《中國新聞周刊》解釋,在公立醫院,正常生孩子的花費是2900元,單靠這個收入很難養活太多的醫護人員。

他也認為,婦幼保健院這種專科醫院分娩量大,可以配備專門的麻醉醫生,但是對於分娩量小的醫院,一個月生幾十個孩子,配備專人不值得,是人力資源的浪費。如何改變這個現象?他認為,政府可以提高醫保的費用額度,或者承擔醫院工作人員的工資。「現在政府承擔不了,都靠的是醫院自身運行,那是系統的問題。」

深圳市寶安區婦幼保健院成為胡靈群發起的「無痛分娩中國行」合作醫院已經5年,產婦進行無痛分娩生孩子的整體費用為3000多元,但是醫院投入的人力、物力、財力遠遠不止這個數。該院院長陳旭認為,醫院之所以能夠做這麼多,是因為深圳市政府和寶安區政府對醫療的投入力度很大,讓他們能做醫院該做的事情。他強調,「政府支持下的醫改才可能成功,政府支持是後盾。」

開展無痛分娩後,溫州醫科大學附屬第二醫院產科工作量增加,投入人力成本也增加。不過連慶泉認為,這得看管理者思考的角度。有的人因為成本高就不做了,但是,他們現在提供了更好的服務,也會吸引更多的病人。他建議,醫院要重視,而執行者比如產科醫生、麻醉醫生、助產士都要努力去做,同時人力、社保局這些部門也做些事情,這樣大家才能把這個事情推動起來。「如果大家都做,我們起碼能做到40%~50%的產婦能夠得到照顧。」

當然醫院也為此付出了代價,過去產房裡有多張產床,醫護人員可以同時觀察照顧多名產婦,現在分成單間以後,需要投入更多的醫護人員,而且他們的工作量也會加大。「這也是矛盾,但是你要單間,增加人員也是應該的。這也涉及很多政策問題,比如醫保政策等,因為現在中國的醫療費用普遍是低的,低廉的價錢要達到很好的服務,往往是個矛盾。所以我們有時候也很無奈。做這個事情成本提高了,這是事實。但從長遠看,病人得到了更多的好處。」

連慶泉對《中國新聞周刊》說,「矛盾永遠都在,如果要等條件都滿足了再做,這個工作就慢了。現在嘗試著先做起來,最後也就會做起來。」

在段濤看來,目前,中國現代產房的管理現狀令人堪憂,急需建立科學、規範、精細化的流程和管理模式。「中國醫院的管理是粗放的狀態,從來也沒有哪個醫院科室會從戰略角度考慮。究竟全世界最好的做法是怎樣的?我們應該怎麼結合自己的情況,去制定我們的戰略和政策?」

「從我2006年第一次來中國到現在,中國的現代產房建設有了非常大的進步。」哈佛醫學院貝斯以色列女執事醫療中心產科麻醉主任菲利普·赫斯博士是世界知名產科麻醉專家,曾先後6次到訪中國,併到石家莊市婦產醫院授課培訓,也走訪、考察過杭州、南京等多地的醫院,指導婦產科的運行。

在他看來,在中國許多醫院的產科,硬體設施已經非常先進,更多的是要不斷建立完善規範、高效的運行機制,通過精細化的管理,為患者提供更優質的服務。「每個醫院有自己不同的情況,也會有相應不同的機制。在我所在的醫院,我們也在不斷地改進細節,希望能做得更好。」赫斯對《中國新聞周刊》說,「機制是一切的核心。」本刊記者/符遙 楊智傑 安然

(為保護受訪者隱私,文中劉夢琳、葉縈為化名)

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