幾內亞線蟲病抗擊史

史上最重要的那條幾內亞線蟲可能已經侵入了人體。它的宿主或許對此無知無覺，但這細長的白色寄生蟲繼而在人體內繁衍生長。接下來的幾個月里，如同數百萬先祖曾做過的一樣，它不停地進食發育。直到某天，它將鑽出足部釋放幼蟲，給宿主帶來持久難耐的傷痛。

人類和幾內亞線蟲已這樣共存了上千年。古埃及的文書中記載過它，木乃伊殘骸中也有它的鈣化遺迹。阿斯克勒庇俄斯之杖，也就是象徵醫療的蛇杖，據信就是反映了唯一能促使幾內亞線蟲排出體內的做法：把它卷到小棍上。從非洲居民腳上挖出的上億條線蟲中，這條將尤為特殊，因為它也許會是最後一隻。

1986年，全球共有3,500,000起幾內亞線蟲病例報告。去年(2013年)只有148例。今年截至9月底，則只記錄到80例：南蘇丹68例，衣索比亞2例，查德9例，馬里1例。有史以來第二次，我們可能再次基本根除人類的又一疾病。

在漫長的人類史當中，幾內亞線蟲病始終是撒哈拉以南的非洲和亞洲部分地區不得不直面的生存問題。歐洲商人給他們在西非發現的這種線蟲起了俗名，還把這可怕的疾病帶回了家鄉。它在歐洲和其它地方肆虐，於是在19世紀有了拉丁學名Dracunculus medinensis，意為「麥地那紅腫小毒蛇」(麥地那龍線蟲)。

無論是在阿拉伯半島還是黃金海岸，2000年或是公元前2000年，幾內亞線蟲一直是恐怖的詛咒。整個村莊都會因它毀滅，年復一年，荒地無人耕，兒童無師長。這是種不治之症，並有著極為險惡的生命周期。幾內亞線蟲起初極為微小，生長在水蚤體內，藉由被污染的水體入侵人體。之後的一年裡它就在宿主體內瘋長。我們通常認為疾病是由肉眼看不見的媒介所致的，例如埃博拉疫情背後的病毒。實際上，疾病可由任何導致疼痛或功能失調的因素引發。當患者有所察覺時，這種線蟲已經長到一米多長，加上它所處的生命周期，與其說是疾病，倒不如說是野生動物攻擊。它通常由人腳上鑽出，在體表造成極度疼痛的潰瘍。患者疼到忍無可忍，自然就會把雙腳浸入水中以減輕疼痛。大量幼蟲趁機進入水體，周而復始開始感染的循環。

無論從字面上還是經濟上而言，幾內亞線蟲病都是毀滅性的。CDC(美國疾病控制與預防中心)把它描述為「貧窮病和致貧病」，因為它會導致殘疾。「染病的父母無力照料子女，」CDC說，「播種和收穫季節正是發病的高峰期，農業和畜牧業都會遭受打擊。」人們只能掙扎在生存線上下，缺乏擺脫疾病的衛生教育和資源。幾內亞線蟲以這樣的惡性循環為食，如同以人類宿主為食。好在仍舊有方法可以打破僵局。

1980年，任職於CDC的Donald Hopkins博士意識到，幾內亞線蟲存在一個弱點：極度依賴人類。它無法脫離動物宿主進行傳播，而除了人類以外的動物無法有效地散播它。如此一來，控制疫情並不需要投入昂貴的疫苗或是先進的醫療實驗室。只要阻止病人把腳放入水體，並在飲水前先進行過濾——通常只消一塊過濾布，你就能阻止幾內亞線蟲入侵了。

Hopkins的這一認知建立在疾控機制剛剛取得了重大成就上。得益於各國團隊跨區域的努力協作，人類在全球範圍內消滅了天花，這是公共衛生政策的壯舉。「那是尤其令人振奮的時刻，」Hopkins說，1967-69年間他牽頭了CDC在獅子山的消滅天花行動。為根除一種疾病出力，又為根除另一種疾病立下汗馬功勞，這是非比尋常的卓越貢獻。

Hopkins於1941年生於南方腹地，那時還實行種族隔離制度。作為木匠家的十個子女之一，他從小就立志從醫。在國外旅行時，他確定了自己的專攻方向。「1961年我在埃及旅遊，當地男女老少都有眼病，蒼蠅圍著飛來飛去，現在我知道那是沙眼。之後我去了醫學院，以從事治療熱帶病的工作。」

全球消滅天花計劃項目組把他指派到獅子山。在這裡，他找到了奮鬥目標。他和隊員開創了快速反應機制，搶在疫情擴散前衝到疫區，通過接種疫苗和隔離病例來包圍疫區，常常距離接到報告不過幾個小時。「當我們看到自己挽救了許許多多的鮮活生命，」他說，「我無法形容我們多麼鬥志昂揚。」

天花是種可怖的疾病。與幾內亞線蟲一樣，它可能也源於古埃及：拉美西斯五世木乃伊的皮膚上就有疑似天花的皮疹。有別於幾內亞線蟲的是，它致死率極高。天花病毒大爆發在20世紀造成了50萬人死亡。但沒過幾年，人類就將它殲滅了。

受此鼓舞，Hopkins博士又將精力和技術投入到了新的可根除疾病當中。幾內亞線蟲是個顯眼的目標。由於它不尋常的生命周期，根除幾內亞線蟲病僅需有效的衛生教育方案和飲水過濾設施，以及做到迅速隔離患者。這些讓Hopkins的工作聽起來無比輕鬆。

credit: 123RF

某種疾病能否根除，取決於特定的先決條件。「這種疾病必須只能在人類身上發作，」倫敦衛生與熱帶醫學院(LSHTM)的John Edmunds教授說，「如果存在動物病原，你也需要想方設法去處理。」他倫敦辦公室的地下室里，培育了上千隻用於研究的蚊子，部分品種直接用實驗室助理的血液培養。(可憐的助理-_-b)

通常來講，人們總想知道疾病在哪。「當人們具體有傳染性時，臨床表現的比例有多少？有多少人會表現出病徵？」對於幾內亞線蟲病，傳染性總是伴隨著線蟲出現，所以還算明顯。而它在另一標準上的表現則不夠樂觀：幾內亞線蟲病導致的後果並不十分嚴重。「聽起來很殘忍，但從流行病學的角度來講其實病得越重越好，」Edmunds說。「你不能讓他們拖著病軀去勞作(增加傳染幾率)。」這就解釋了為何天花會成為第一個被根絕的疾病：它只在人類間傳染、有牛痘作為疫苗、患者病徵顯著，並且至為關鍵的是，患者都卧病不起。

但這些也僅僅是有益的先決條件，徹底根除某種疾病的挑戰往往並非純粹的醫療問題。一旦打響根除疾病的戰鬥——例如已經啟動的根除脊髓灰質炎(小兒麻痹症)、麻疹、流行性腮腺炎、風疹和熱帶雅司病的計劃項目——整個團隊需要熟識理論準確應對任何情況。在實踐中，儘管會出現一些科技問題，他們面臨的更多阻礙卻是來自於政治、文化和後勤儲備上的。

現在仍有幾內亞線蟲病例的幾個國家不是局勢動蕩就是地處偏僻，這並非巧合。對於整個團隊的科學知識，Donald Hopkins說，「我們面對的是人類。他們處在傳統、排外的社會環境中。」接觸他們不僅需要醫藥，更需要政治交涉。最戲劇化的例子就是幾內亞線蟲病。

Hopkins博士說自己在90年代中期曾天真地認為幾內亞線蟲快要完蛋了。世界上從政治、文化、後勤各方面都對公共衛生工作最不利的國家可能就數蘇丹。南蘇丹本就存在著大批感染源，在它自治後的第12個年頭又爆發了第二次蘇丹內戰，援助機構無法接觸病患。穆斯林政府和基督徒獨立軍進行著殘酷的叢林戰，石油爭議和烏干達邊境的聖主抵抗軍又讓局勢更加複雜化。這種局勢下，開展衛生教育很難成為優先議程。

現如今，Hopkins已有卡特基金會作為支持，卡特中心也招募他領導根除幾內亞線蟲病項目組。1995年，前總統卡特飛抵肯亞首都內羅畢會見蘇丹人民解放軍首領約翰·加朗。「卡特說自己計劃前往蘇丹首府喀土穆，」Hopkins說，「臨別前，他請求加朗答應，不管北方政府支持臨時停火開展醫療救助工作與否，希望南方軍隊都能接受他的提議。加朗答應了他。我猜卡特應該是認為北方政府不會答應所以才出此下策。當時恰逢旱季，正是開戰的好時機。」

卡特在內羅畢接上了CNN記者Gary Striker，心滿意足地繼續前往喀土穆。「到了喀土穆，卡特努力讓巴希爾總統明白，CNN記者就在這裡，不管協商怎麼結果，都會有頭條新聞報導出去，」Hopkins說，「他要麼不得不把巴希爾和北方政府視同阻礙和戰爭販子，要麼就辦妥這件美事。當然最後他們談成了。」

雖然過程一波三折，但前所未有的長達半年的和平還是降臨了。期間，醫療工作者在開戰期限前趕赴蘇丹全國開展衛生工作。蘇丹國內把這稱作幾內亞線蟲停戰。

箇中原因不難理解，縱使完成了獨立，南蘇丹依然是幾內亞線蟲病最後的壁壘之一。而且在與北方的戰爭結束後，南蘇丹又開始了新的衝突。2010年獨立公投前夕，我和衛生官員一行前往南蘇丹首府朱巴東部的一個小鎮，去視察並重新整備他們將要接手的診所。紙上看來，那是個新成立的部門，隨時準備傾力行駛救援天職。它在我們的地圖上標註得尤為詳細，看起來四通八達。

然而整整兩天，我們的豐田陸地巡洋艦一直在泥濘的小路和溝渠里顛簸不停。到了晚上我們用轉向燈——能找到輛轉向燈正常的車已經是個奇蹟了，再配上唯一一輛頭燈還能用的車，探照道路邊緣，因為兩旁滿是雷區。日間我們也只能以比步行還慢的速度前進，像風暴中的漁船一樣在一人多深的坑陷里摸爬滾打。

到了目的地，我們一名隊員又被人用木板打得滿頭是血。而這次襲擊並沒有什麼特別的理由。這個國家縱橫也就1000km，我們從朱巴足足跋涉了60km。儘管負傷在身，這個英勇的衛生人員依舊盡職告誡病患不要把腳放入臭水塘。

這還是有衛生人員到場的情況。通常在爆發內戰的國家，具有資質的臨床醫師更為緊缺。舉個例子，作為擁有千萬人口的獨立國家，南蘇丹僅有19名在冊助產士。與我同行的是這個國家新成立的衛生部門裡相當年長的女士，她的首要目標是破除迷信。在某個村裡，我被告知要遠離附近的某處山丘，因為有鬼魂住在那裡，入者必死。我嚴肅地點點頭，儘力尊重當地習俗。我的同伴則斥責村民愚昧，並且誓要當晚就爬上那座山。儘管頭腦精明，她仍是這個30年來教育系統沒有任何長進的國家的產物。她雖有著驚人的勇氣和奉獻精神，但不少科學認知仍處於待啟蒙的階段。那一晚我們在灌木叢中安營扎帳，方圓幾十公里內唯有我們這裡亮著燈。尺把長的昆蟲在幽深處搖搖擺擺，鈍重的甲蟲笨拙地繞著光禿禿的燈泡嗡嗡作響，彷彿整個叢林都來迎接我們。我步出帳篷，看著繁星點點澄凈如洗的夜空，告訴她我們在英國並不能看到這樣的景象。「為什麼呢？」她很不解，「是因為星星都太遠了嗎？」

正如抵禦外來侵略者一般，任何根除疾病的運動都需要全體人民的配合。Donald Hopkins實現理想的途徑與國家層面的交流不同，但都秉持著同樣的準則：促使當地人為自身行動起來。

「疾病是世界性的問題，具體到某個地區則是當地人的切身問題，」他說，「他們也害怕染病，我們就要告訴給他們疾病是可以預防的。我們的終極目標不是讓某些工作者東奔西走去查探每個病例，而是讓他們自己學會立即作出反應。一旦有人感染幾內亞線蟲，他們能知道採取隔離措施。」卡特中心的目標是和國家衛生部門培訓出本土志願者以繼承他們的工作，僅在南蘇丹他們就培訓了3萬人。理想狀態下，Hopkins和他的同行們應當僅僅負責制定初始方案，然後悠然地在亞特蘭大總部坐視結果。

這聽起來像是個自願的援助計劃，可以作為慈善宣傳冊上的絕妙案例研究。但需要指出的是，Hopkins並不在意合作是怎樣實現的。也許是通過民眾對根治計劃的熱情，也許僅僅是像南蘇丹政府一樣，給每個自願合作或讓親朋鄰居加入培訓的人發放100美元。

這個策略相當有效。今年南蘇丹的68例病患中只有極少數未在24小時內隔離。看起來南蘇丹即將走上象牙海岸、埃及和奈及利亞的道路，距離正式宣布根除幾內亞線蟲病不遠了。Hopkins真正擔心的是阿拉伯之春後撒哈拉地帶缺乏政府管制。幸運的是，目前為止，根治計劃遭遇的伊斯蘭問題並不堅挺。根除脊髓灰質炎計劃項目組也有同樣遭遇。

就圖表上看來，脊髓灰質炎和幾內亞線蟲病都極可能成為第二個被徹底根治的疾病。記錄的脊髓灰質炎病例從1990年橫跨125個國家數十萬起，下降到去年的僅有3個國家共不到500起。但沒人敢保證脊髓灰質炎即將被徹底根除。僅有的3個國家為阿富汗、奈及利亞以及巴基斯坦。而脊髓灰質炎發病率之所以在阿富汗居高不下，全因為在計劃開始的時候沒根本沒人能預料到本·拉登之死。

2011年5月，兩架隱形直升機進入巴基斯坦領空，直飛阿伯塔巴德。「海王星之矛」行動由此拉開序幕。不出幾小時，本·拉登就被斃身亡。此前，一個特別行動小組假裝提供疫苗接種，採集了大院里家庭成員的DNA信息。CIA由此確信這就是本拉登藏身處。之後奧巴馬才敢於冒風險實施這場突襲。

這次秘密行動披露後，所有在巴基斯坦的衛生工作者和協會都被懷疑為間諜。兩個地區的塔利班指揮官聲明，除非停止無人機攻擊，否則將持續抵制脊髓灰質炎疫苗接種工作。他們言出必行。脊髓灰質炎成了最大贏家。「現在根除脊髓灰質炎最主要的障礙就是政治問題，」在LSHTM工作的人類學家Heidi Larson博士說，「我們無法斬除巴基斯坦北部的疾病源頭。」

國際衛生計劃經常遭受質疑。在西方，一場誤導風波誘使中產階級父母認為疫苗會導致自閉症從而拒絕子女接種，致使40年根除麻疹計劃停滯不前。Larson為倫敦衛生與熱帶醫學院的「疫苗信心」項目工作，利用她人類學家的專長監控並應對公眾關注。她說這樣的公眾反應不足為奇。「這些計劃本身就有其特殊性，往往是全民動員、政府牽頭，再給上一針。對任何抱有信任問題、管控問題、政體問題的人來說，都會滋生懷疑。」

對於跨文化抵制疾病根除計劃，伊斯蘭世界發生了令人憂心的變數。「五到六十人被殺，僅僅是因為他們參與了根除脊髓灰質炎計劃，」Larson說，「這是個新動向，我們此前從未遭遇過這樣的暴力。」

經驗表明，當一個國家處於崩潰邊緣的時候，消除最後幾個病例足以讓人筋疲力盡，唯有堅韌不拔。你跑啊跑，不停奔走，直到計數器歸零。對醫療隊來說，從80(今年的幾內亞線蟲病例數量)跑到0，比從3500000跑到80還要漫長。從0起病例發展到80起斷不可能，但從80起發展到3500000起只需要一丟丟時間和壞運氣。

在根除脊髓灰質炎計劃追逐歸零的過程中，Edmunds教授現在認為他們有可能無法成功，因為最後的變數實在是太多了。「很明顯，每當我們接近最後階段，」他說，「它總是通過別的途徑逃得更遠。」

Donald Hopkins也遠不能以幾內亞線蟲病接近根除而驕傲自滿。他一年要下地幾次監視計划進度。他的芝加哥辦公室里有尊印度天花女神像(現在終於不用那麼忙碌了)，旁邊擺著一罐幾內亞線蟲標本。73歲的他仍未考慮退休事宜，只因有太多的阻礙。而有些單純就是壞運氣。「2006年，一名年輕的可蘭經學徒從馬里南部到達北部的基達爾附近，」他低沉柔和的嗓音時而夾雜了幼時的南方口音，「那裡已經整整一代人沒有過幾內亞線蟲病了，但是一年後這片的人們都受到了感染。這就是曾經發生過的三四起戲劇化的例子之一，一個病患污染供水引發了七八十起病例。這些都讓我夜不能寐。」

在查德，根除行動的整個方式都令人擔憂。衛生工作者僅僅治癒病患的救援方式可能會被顛覆。攜帶幾內亞線蟲幼蟲的水蚤可以在魚類體內生存但無法繁殖。它們能在恆溫哺乳動物體內繁殖，但能找到的唯一切實可行的對象就是人類，很大程度上是因為我們通過器皿飲水。「狗喝水的方式是用舌頭舔水，這會讓水蚤逃掉，」Hopkins說。在查德的沙里河，每逢旱季末期，都是漁業的豐收時節。魚類的內臟被丟棄在乾涸的河床上，進而被狗吞食。

「狗要是吃下了未經烹煮的魚內臟，」Hopkins說，「魚類富集的感染性的幼蟲，又得以趁機傳染給人類。」這就是根除計劃本身需要進行的偵查工作。受感染的狗在一年後才會表現出病徵，在通常情況下它會被忽視，又會年復一年地感染人類從而顯示在卡特中心的數據上。

這就是根除幾內亞線蟲病的另一難點：與疾病戰鬥所花費的時間並不按照人類的時間觀紀年，而是以疾病固有的生命周期衡量。天花潛伏期為兩星期，每隔十四天Hopkins就可以收集資料評估進度。而對於幾內亞線蟲病，你需要花上一整年才知道確實成功了，或者發現其實有遺漏的病例污染了全城的水源。自從加入該計劃後，Hopkins累積的跟幾內亞線蟲的鬥爭經驗，不過與解決天花所花費的一年時間不相上下。

「我從1980年10月著手這項工作，」他說這份工作佔據了他大部分的職業生涯。「我已經沒有足夠勇氣說我們還要繼續奮鬥前行。」儘管他十分謹慎，還是給了自己一點微小的希望。「我們無法保證，唯有祈禱。也許就是今年，解決掉最後一個病例的12個月後，我們能鬆口氣。」

如果這一天得以到來，Donald Hopkins，這個在人類衛生史的兩座豐碑上都佔據了重要位置的功臣，終將得以退休了。

(譯者按：WHO關於麥地那龍線蟲病的最新進展報告)

本文譯自 1843magazine，由譯者 Leon 基於創作共用協議(BY-NC)發布。

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