「循證＋價值」驅動下的wAMD醫保創新方案

編者按：

近日，備受矚目的用於治療老年黃斑變性的一線治療藥物雷珠單抗以自費金額最低僅1200~2000元/支成功進入新版國家醫保乙類目錄。這一事件將給我國人數龐大的wAMD（濕性年齡相關性黃斑變性）患者帶來哪些利好？這一醫保政策方案究竟是如何科學制定的呢？一起來聽聽這背後的故事。

兩成費用享受國際 品質前所未有

根據最新的醫保政策，在各省級醫保目錄落地實施後，患者自付費用將下降70%~80%，現在只需承擔20-30%的費用，而50歲以上的wAMD患者僅需自付1200~2000元/支。這可以說是我國wAMD患者前所未有的重大利好，治病的費用門檻降低了，患者的就醫率和長期規範治療的可及性將得到大幅度提高。患者在享受國際化藥品品質的同時，治療依從性得到提升，療效得到保證，這也是眼科醫務工作者期待見到的局面。

歐洲研究的循證支持 後顧無憂

我國醫保政策規定雷珠單抗報銷每年最多支付4針，每隻眼累計最多支付9支，因此患者實際治療中可報銷的針數為第一年4針，第二年4針，第三年1針，即醫保可覆蓋的打針次數方案為4-4-1。

這個治療方案是否合理，對比歐洲的研究數據以及台灣的醫保模式我們會得出一個讓人滿意的答案。

英國一項為期三年的隨訪研究發現，在wAMD患者治療期間，前三年分別需要注射雷珠單抗的平均次數為4.8針、2.9針、2.4針，經過三年治療即可維持視力穩定，打針次數為5-3-2[1]。

第1年平均注射次數5針；2年累積平均注射次數8針（第2年3針）；3年累積平均注射10針（第3年2針）

在英國，雷珠單抗屬於醫保全報銷，醫生在處方藥物時無需考慮費用負擔，因此該數據真實地反映了雷珠單抗在臨床實踐中的打針次數。而事實上，SUSTAIN（3+PRN）研究顯示，起始3針治療後20%的患者無需再治療，而33%的患者僅需1-2次再治療，即超過一半患者在隨訪期僅需要0-2針治療，代表著後續治療的費用是可控的[2]。

因此，國家制定的9針4-4-1醫保報銷方案與國際臨床實踐經驗相符，是科學合理的，並且同時參考台灣地區雷珠單抗的使用情況，我國最新的醫保政策可覆蓋大多數年齡相關性黃斑變性患者的在雷珠單抗方面的用藥需求。

瑞士品質鑄造經典抗 VEGF 藥物

雷珠單抗作為目前經典的抗VEGF藥物，也是現階段全球眼科醫師心目中對wAMD治療用藥的選擇，它所體現出獨特的治療優勢，將在加入醫保用藥後得到全面的展現。

更快的藥效作用

雷珠單抗是較小的單克隆抗體片段（Fab），分子量小，穿透力強，可在注射24小時穿透中央視網膜全層，到達病灶，24小時快速起效。同時雷珠單抗不含Fc片段，不參與補體介導的免疫反應[3,4]，精準作用於眼部，系統暴露量低，呵護全身安全。

更少的用藥頻次

影響注射次數的關鍵因素是什麼呢？藥物的親和力和半衰期。一項由Ferrara教授（抗VEGF 之父）開展的一項體外研究用2種不同的實驗方法證實，對於玻璃體腔內注射抗VEGF治療，相比融合蛋白，雷珠單抗與VEGF-A的親和力更高[5]。

VIEW研究為一項長達96周的隨機、雙盲、陽性藥物平行對照的III期臨床試驗，其結果顯示：0.5mg雷珠單抗組nAMD患者平均BCVA提高7.9個字母，2mg融合蛋白組提高了7.6個字母；且兩組在改善視力和預防視力喪失方面具有相似的療效[6]。國內為期兩年的研究也顯示，相比國內的其它抗VEGF治療玻璃體腔注射藥物，雷珠單抗的注射次數更少[7]。

長達96周的VIEW研究中不同治療方案平均字母提高數

另有一項來自真實世界為期12個月的雷珠單抗vs融合蛋白治療nAMD的平行對照研究，同樣證明了上述結論：雷珠單抗組（n=3350）與融合蛋白組（n=4300）兩組患者視力的字母數變化無統計學差異，但無論是基線BCVA小於69個字母數的亞組，還是基線BCVA大於69個字母數的亞組，雷珠單抗的注射次數均顯著少於融合蛋白，有統計學差異[8]。這提示在獲得同樣療效的情況下，雷珠單抗顯著減少了注射次數，這對於減少玻璃體腔內注射併發症、減輕患者經濟負擔、提高治療長期規範性和患者依從性都有重要意義。

真實世界研究中12個月隨訪中的平均注射次數

更嚴苛的生產標準

抗VEGF藥物作為全新的眼部注射用生物製劑，需要嚴格控制不溶性顆粒和內毒素的含量，二者是引起眼內注射後無菌性眼內炎的主要原因[9-12]。目前中國藥典沒有針對玻璃體腔內注射用藥的標準，故國產抗VEGF藥物遵循的是中國藥典靜脈注射劑標準[13,14]。而美國藥典有專門針對眼部製劑的用藥規範，強調需要有比靜脈製劑有更高的不溶性顆粒標準[15]。雷珠單抗嚴格遵守了美國藥典標準，對不溶性顆粒數的要求嚴於中國藥典標準600倍，藥品安全管理達到國際水平。此外，雷珠單抗通過了GMP和國際藥品認證合作組織PIC/S-GMP雙項認證，藥品有效期時間長達36個月，是國內同類型其他產品有效期的2倍，藥物品質更穩定。

更先進的全球創新眼部抗VEGF預充裝置

雷珠單抗PFS擁有六大創新科技，即魯爾鎖封閉系統、高精度劑量標記、非反應性硼硅酸鹽玻璃、「烤硅」工藝設計、活塞不含乳膠，不可回抽、獨特的手持系統設計，帶來更可靠更安全的注射體驗

總結

不僅在我國，目前在全世界範圍內wAMD的防控形勢依然嚴峻，患者迫切需要更高效、更安全、更經濟的治療方案。雷珠單抗在中國上市6年，迄今已積累了豐富的循證醫學證據和真實世界臨床使用經驗，在藥物品質上保持著一貫的國際水準、優良特性和創新裝置。醫保覆蓋後的雷珠單抗在價格上為廣大患者提供了溫馨的保障，無需顧慮過重的經濟壓力，同時在治療方案上和國際一線用藥接軌並確保了其有效普及，在最大程度上為患者的光明需求提供全方位的完美福利。

編後語

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參考文獻：

1. Muniraju R, et al. Ophthalmologica. 2013;230(1):27-33.

2. Holz F et al. Ophthalmology 2011;118:663–71.

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4. //intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/patologanatom/classes_stud/en/med/lik/ptn/Pathomorphology/3/04_Pathomorph_immune_syst.htm

5. Yang J, Wang X, Fuh G, et al. Comparison of binding characteristics and in vitro activities of three inhibitors of vascular endothelial growth factor A. Mol Pharm. 2014;11(10):3421-3430.

6. Schmidt-Erfurth U, et al. Intravitreal aflibercept injection for neovascular age-related macular degeneration: ninety-six-week results of the VIEW studies. Ophthalmology. 2014;121(1):193-201.

7. 呂鵬, 徐浩, 王琴, 等. 康柏西普和雷珠單抗治療濕性年齡相關性黃斑變性的臨床效果對比. 社區醫學雜誌. 2016, 14(17): 30-31.

8. Lotery A, et al. Real-world visual acuity outcomes between ranibizumab and aflibercept in treatment of neovascular AMD in a large US data set. Eye (Lond). 2017:1-10.

9. Kaiser PK, et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012 Nov;250(11):1563-71.

10. Sutter FK, et al. Br J Ophthalmol. 2003 Aug;87(8):972-4.

11. Kahook MY, et al. Retina. 2010 Jun;30(6):887-92.

12. Algvere P, et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1988;226(5):471-8.

13. 中華人民共和國藥典.0903.中國醫藥科技出版社2015年版.

14. USP35/NF30 Chapter 788.http://www.usp.org/

15.USP35/NF30 Chapter 789.http://www.usp.org/ "Particulate Matter in Ophthalmic Solutions". United States Pharmacopeial Convention, Inc. Rockville, MD 2005.

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