食管胃底靜脈曲張的內鏡治療

來源：中華胃腸內鏡電子雜誌

作者：李亞軍 李玉琴 王梅闌 陳文清

食管胃底靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓常見的側支循環之一，門靜脈高壓是導致其破裂出血的主要原因。治療方法有藥物治療、內鏡治療、外科及介入治療及其聯合治療等。藥物治療對大出血短期內效果欠佳，外科介入治療術後病死率高，內鏡治療創傷小、恢復快、顯著降低出血率、死亡率及靜脈曲張程度，對肝功能無明顯損害作用，患者易於接受，已成為食管胃底靜脈曲張重要而有效的治療手段。本文就食管胃底靜脈曲張的內鏡治療做一綜述。

一、食管胃底靜脈曲張內鏡下套扎術

內鏡下套扎術主要應用於食管靜脈曲張，即食管靜脈曲張套扎術（esophageal variceal ligation，EVL）。目前採用的EVL方法主要有標準套扎法、密集套扎法及非密集螺旋形套扎法。EVL可即時阻斷血流，套扎局部缺血壞死、肉芽組織增生、封閉曲張靜脈，達到緊急止血和減少再出血目的。Miyaaki等認為EVL是急性靜脈曲張出血有效、安全並易於操作的治療。EVL可用於急性食管靜脈曲張出血、一級預防及二級預防。

胃底靜脈曲張套扎治療報道較少，因胃底曲張靜脈位於胃黏液池部位，黏液池內酸性胃液浸泡易發生套扎環過早脫落而發生出血。但越來越多文獻資料顯示胃底靜脈套扎治療能安全、有效地治療門脈高壓所致的急性胃底靜脈曲張出血。徐紅等採用U型反轉套扎術治療食管胃底靜脈曲張，經反轉鏡賁門下環周套扎法可提高食管胃靜脈曲張破裂急診止血率，較常規套扎顯效率高，治療次數少，安全性高。故內鏡下食管胃底靜脈曲張套扎治療有較好發展前景。

二、食管胃底靜脈曲張內鏡下硬化劑注射術

內鏡下曲張靜脈硬化劑治療（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）即內鏡下注射硬化劑使曲張靜脈血管產生化學性炎症，內膜破壞面粘連，血栓形成閉塞管腔，周圍黏膜凝固壞死、纖維化。常用硬化劑有5%魚肝油酸鈉、無水乙醇、1%乙氧硬化醇、聚桂醇等，不同硬化劑在止血、消除靜脈曲張及副作用等方面有所不同。黃鶴等研究發現聚桂醇硬化治療的曲張靜脈複發率、併發症發生率低於5%魚肝油酸鈉，硬化劑的選擇上推薦使用聚桂醇。EIS適用於大量急性出血，與EVL相比，其內鏡前端無套扎器干擾，便於抽吸、沖洗及出血部位觀察。但是EIS止血效果差，風險也大，術後患者較多見有輕微胸骨後疼痛、吞咽困難等，且硬化劑注射劑量及速度無規範要求，注射至黏膜下可引起潰瘍甚至穿孔等嚴重併發症。

三、食管胃底靜脈曲張內鏡下組織粘合劑注射治療

常用的組織粘合劑是N-丁基-2-氰丙烯酸鹽，其在微量陰離子存在的情況下可產生瞬間聚合反應而固化，具有生物組織固化速度快、靜脈曲張消失快、再出血率低、併發症相對較少及適應證廣等優點。目前治療方法大多採用碘化油（或高滲糖）+ 組織粘合劑+碘化油（或高滲糖）即「三明治夾心法」快速推注。它較EIS更快速地封堵血管破口、達到迅速止血作用，被認為是治療胃底靜脈曲張出血的首選內鏡治療方法。組織粘合劑在治療2周～3個月開始排出，排膠引起少量出血，可自限停止或予抑制胃酸及降低門脈壓治療後停止。常見的併發症是異位栓塞，因此注射粘合劑時應快速勻速注射，後立即撥針。胃腎分流、脾腎分流的患者不考慮行組織膠栓塞治療。Ribeiro等研究發現N-丁基-2-氰丙烯酸鹽對控制肝硬化Child-Pugh C級患者的食管胃底靜脈曲張破裂出血有較好療效。

四、食管胃底靜脈曲張內鏡下聯合治療

1.EYL+EIS治療：王廣華等將等研究發現EVL+EIS治療較單純EVL消除曲張靜脈所需時間、治療次數、早發及遲發再出血率、併發症發生率等均低。但Bai等分析指出，食管靜脈曲張破裂出血套扎聯合硬化治療較單純套扎治療並未降低再出血率及死亡率，而且增加了食管狹窄等併發症的發生。故EVL+EIS治療仍待進一步研究。

2.EVL+組織粘合劑治療：蔡金偉等研究表明EVL+組織粘合劑治療食管胃底靜脈曲張療效確切，安全性較髙，操作成功率高，並能有效預防遠期再出血，具有較好的臨床應用價值。

3.EIS+組織粘合劑治療：EIS治療止血效果差、併發症多，組織粘合劑治療後人體需排膠且不能阻止新曲張靜脈的產生。兩種方法聯合治療可揚長避短。宋文玲等將聚桂醇+組織粘合劑+鹽水注入血管的改進方法大大降低了異位栓塞風險、減少了注射點出血、縮短了內鏡下治療時間、減輕了患者痛苦。馮凱祥等研究發現凝血酶+纖維蛋白原+聚桂醇序貫硬化栓塞法治療胃底靜脈曲張破裂出血較組織膠序貫或單純組織膠操作更方便、安全性更高、療效更好。

食管胃底靜脈曲張破裂出血治療方法的選擇主要在於出血部位及食管胃底靜脈單純或合併曲張，內鏡下套扎術、硬化術、組織膠粘合劑治療及其聯合治療有良好的發展前景。胃底及食管合併胃底靜脈曲張的內鏡下治療方法仍有待進一步研究，爭取獲得更好的療效、更低的成本、更少的不良事件。但是內鏡下治療靜脈曲張僅僅是肝硬化的對症治療，臨床上仍需積極進行病因治療及術後藥物治療等。

文獻來源：中華胃腸內鏡電子雜誌，2016,8（3）：125-127

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