羊水栓塞的診斷與治療

羊水栓塞系指在分娩過程中，羊水進入母體血循環後引起的急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內凝血、腎衰竭或驟然死亡等一系列嚴重癥狀的綜合征。可發生於足月分娩，也可發生於中期妊娠流產引產。典型的表現以突然發作的低血壓、低氧血症及凝血功能障礙為主。為極其嚴重的分娩併發症，亦為造成孕產婦死亡的重要原因之一。

一

羊水栓塞的診斷

羊水栓塞的早期診斷對臨床早期治療和降低孕產婦的死亡率至關重要。由於診斷主要依靠臨床表現，診斷標準不一，故有不少羊水栓塞可能誤診為產後出血、產科休克或急性肺水腫，輕症患者以及一些不典型的羊水栓塞患者可能因短暫的一過性表現而漏診。傳統的診斷標準認為在母血和肺組織中找到來自胎兒的成分為鱗狀上皮細胞、毳毛、黏液即可診斷為羊水栓塞，而近來觀察一些臨床病例發現，正常孕婦血中常有鱗狀上皮細胞和其他羊水成分而不發生羊水栓塞，因此單純發現肺循環中的鱗狀上皮細胞不能診斷為AFE。

（一）主要根據臨床表現及發病誘因

羊水栓塞多發生於胎膜早破、宮縮強、產程短以及高齡初產、多胎經產等產婦，另外如有產前出血或手術產中等情況的孕產婦突然發生寒戰、尖叫、咳嗆、呼吸困難、胸痛、青紫及不明原因的休克、抽搐或昏迷、心臟驟停等，應立即考慮羊水栓塞。產後出現不易控制的出血，經按摩子宮，應用縮宮素無效，已排除其他原因或出血雖少，但不凝，血壓迅速下降，另外出血量與休克不成正比時，亦應考慮到產後羊水栓塞的可能。

（二）輔助檢查

1．凝血功能障礙及有關纖溶活性增高的檢查見產科「彌散性血管內凝血」一節。

2．血塗片找羊水中有形物質

臨床上抽取下腔靜脈血液或右心房或肺動脈血標本，離心沉澱之後，沉澱物底層為血細胞，上層為羊水碎屑，取上層物質塗片，染色，顯微鏡下尋找羊水中的鱗狀上皮細胞、黏液、毳毛、胎脂等，或做特殊脂肪染色找到胎脂類脂肪球，或進行肺動脈插管取血塗片，用魏氏-姬姆染色(Wright-Giemsa Stain)，並用油紅染色查找胎兒脂肪以及用Ayoub-shklar染色如發現有有角蛋白和脂肪細胞，則可確診為羊水栓塞。隨著免疫技術的發展，有學者用抗人角蛋白血清，通過免疫過氧化物酶方法，檢測母體肺組織中角蛋白的存在，用於羊水栓塞患者死後的確診。

3．影像學檢查

(1) 胸部X片檢查：90%以上患者可出現肺部x線異常改變，如正常也不能除外肺栓塞。肺內可見由於肺水腫造成的雙肺圓形或密度高低不等的片狀陰影，呈非節段性分布，多數分布於兩肺下葉，以右側多見，浸潤陰影一般數天內可消失。可伴有肺部不長張、右側心影擴大，伴上腔靜脈及奇靜脈增寬。

(2) CT檢查：當出現腦栓塞時，通過頭顱CT可協助診斷。

4．心功能檢查

(1) 心電圖：可見右心房、右心室擴大，ST-T波變化。

(2) 超聲心動圖：彩超見右心房、右心室擴大，心肌缺氧，心排出量減少，心肌勞損等。

5．血氣分析可顯示代謝性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合性酸中毒。

6．死亡後診斷

(1) 抽取右心室血液：置試管內離心沉澱後，取出沉澱物上層作塗片檢查，如找到羊水中有形成分，即可確診。

(2) 屍體解剖：肉眼可見肺水腫、充血或肺泡出血伴局限性肺不張，心內血液不凝固，其他臟器亦有水腫。特殊染色在肺小動脈或毛細血管內可見到羊水有形物質栓塞，甚至在腎、心、腦組織中亦可見到，另外約有50%病例在子宮或闊韌帶血管內可見到羊水有形物質。

7．肺動脈造影術

肺動脈造影是診斷肺動脈栓塞最正確、最可靠的方法，陽性率達85% - 90%，可以確定栓塞的部位及範圍。X線徵象：肺動脈內有充盈缺損或血管中斷，局限性肺葉、肺段血管紋理減少呈剪支徵象。由於肺動脈造影行肺動脈導管插入還可以測量肺動脈楔狀壓以提示有無右心衰存在，正確得到肺動脈壓及心排血量的檢查結果，對輔助診斷有幫助。但羊水栓塞往往病情來得急驟，很快發生呼吸窘迫及循環衰竭，繼之很易緊跟發生DIC，往往來不及亦不宜行肺動脈插管，除非心肺功能恢復，病情穩定，DIC糾正，為明確肺栓塞情況，同時對心肌收縮，恢復進一步指導治療時應用。因其有一定併發症如心臟穿孔、心率失常、支氣管痙攣、血腫等，雖國外有報道，我國目前搶救羊水栓塞還鮮有應用者。

8．羊水栓塞的早期診斷

並非所有的羊水栓塞患者都表現為突然的循環衰竭和死亡，它是從亞臨床表現到快速死亡的一組疾病，由於對羊水栓塞發病機制的新認識及新的診斷技術的開展，如何應用這些診斷技術來早期診治不典型的羊水栓塞患者，找到有效方法治療並控制其發展，有待更深入的研究。

(1) 檢測母親外周血漿STN抗原濃度以及肺組織中的STN抗原：STN抗原為神經氨酸-N-乙醯基半乳糖抗原，是胎糞中的特徵性成分，有學者認為羊水栓塞的發生與進入母血循環的STN抗原量有關，含大量的STN抗原的羊水或者含相當分量的胎糞液體進入母體循環，或者含相當分量的STN抗原但量更大的清亮羊水進入母體循環才可導羊水栓塞的發生。因此，用靈敏的放射免疫競爭法定量測定血清中STN抗原，是一種簡單、敏感、非創傷性的診斷羊水栓塞的手段。

(2) 檢測鋅-糞卟啉： Zncp-l是胎糞的成分之一，可通過熒光測定法在高壓液相色譜儀上測定。有學者發現羊水栓塞患者血Zncp-l明顯升高，因此認為測定Zncp-l是一種快速無損傷、敏感的早期診斷方法。

(3) 測母血中的組織因子輔助診斷羊水栓塞：隨著近年來對羊水栓塞的研究，認為只有當含有異常成分的羊水進入母體循環或母體對羊水產生特殊反應時，方可引起羊水栓塞的癥狀，而這些所謂的異常羊水是指羊水中可能含有的生物活性物質，如一些體液因子如組織因子、其他凝血因子、白三烯等。羊水中組織因子的來源並不清楚，理論上可以通過檢測母血中的組織因子來輔助診斷。

二

羊水栓塞的鑒別診斷

羊水栓塞的鑒別診斷主要包括：

1．易導致發生呼吸窘迫綜合征(ARDS)的疾病：肺栓塞（血栓、氣體、脂肪栓塞）、肺水腫、麻醉併發症、誤吸等；

2．低血壓及休克相關綜合征：麻醉平面控制不良、感染性休克、出血性休克、過敏反應、心肌梗死、心率失常；

3．出血及凝血功能障礙疾病：DIC、胎盤早剝、子宮破裂、宮縮乏力；

4．神經系統或癲癇相關癥狀：子癇、癲癇、腦血管意外、低血糖等。

三

羊水栓塞的治療

羊水栓塞的治療要及時、迅速，因多數羊水栓塞患者主要死於急性肺動脈高壓及右心衰竭後所致的呼吸循環衰竭和難於控制的凝血功能障礙，因此應按以上兩個關鍵問題採取緊急措施，邊救治邊確診，迅速高效組織搶救，注意多學科合作。羊水栓塞的急救原則包括：保持氣道通暢、維持有效氧供、積極搶救循環衰竭、糾正凝血功能障礙，適宜的產科干預。

（一）糾正呼吸循環衰竭

1．糾正缺氧

遇有呼吸困難與青紫，立即呼氣末正壓給氧，保持血氧飽和度在90%以上，以改善肺泡毛細血管缺氧，有利預防肺水腫的發生，以減輕心臟負擔，改善腦、腎等重要臟器缺氧有利患者復甦。正壓給氧效果不好或意識喪失者，可行氣管插管或氣管切開、必要時人工呼吸、保證氧氣的有效供應。

2．糾正肺動脈高壓

為了減輕肺血管及支氣管痙攣，以緩解肺高壓及缺氧，應立即選用下列藥物：

(1) 鹽酸罌粟鹼：首次用量30-90mg/d，加在5%-10%葡萄糖溶液250-500ml中靜脈靜滴，每日總量不超過300mg。此葯直接作用於平滑肌，解除肌張力，血管痙攣時作用更為明顯。對冠狀動脈、肺動脈、腦血管均有擴張作用。與阿托品同時應用，可阻斷迷走神經反射、為解除肺高壓的首選藥物。因在低氧情況下血管平滑肌對解痙藥物敏感性差，所以在迅速改善缺氧狀況下用藥效果會更好。

(2) 阿托品：用1-2mg加在5%-10%葡萄糖溶液10ml中，每15-30分鐘靜脈注射1次，直至患者面部潮紅或癥狀好轉為止。這類藥物可阻斷迷走神經反射引起的肺血管痙攣及支氣管痙攣，促進氣體交換，解除迷走神經對心臟的抑制，使心率加快，改善微循環，增加回心血量、興奮呼吸中樞，與肺動脈解痙葯有協同作用。若心率在120次/分以上慎用。

(3) 氨茶鹼：250mg加入5%-10%葡萄糖溶液20ml中靜脈緩慢推注，可解除肺血管痙攣。鬆弛支氣管平滑肌，減低靜脈壓與右心負擔，興奮心肌，增加心搏出量，多在肺高壓，心力衰竭、心率較快和支氣管痙攣時應用，必要時可重複使用。

(4) α腎上腺素能抑製劑的應用：可用酚妥拉明（酚胺唑啉），以0.3mg/min的速度靜脈點滴注入。一般應用5-10mg，觀察癥狀有無改善，再根據病情決定用量，可達到解除肺血管痙攣，降低肺動脈阻力，以降低肺動脈高壓。

3．防止心力衰竭

(1) 為了保護心肌及預防心力衰竭，當心率超過120次/分者，除用冠狀動脈擴張劑外，應及早使用強心劑，常用毛花苷丙0.2-0. 4mg，加在5%葡萄糖溶液20ml中，靜脈推注，或加入輸液小壺內滴注，必要時4-6小時重複1次。每日總量小於1. 2mg。以利於加強心肌收縮，維持足夠的心排血量及血壓，保證重要臟器血供。

(2) 營養心肌藥物：羊水中的內皮素能直接抑制心肌，它還是一種內皮縮血管肽，不但能使冠脈、肺動脈收縮，也能使氣管、支氣管收縮，羊水栓塞時循環中內皮素過高，可引起急性心肌梗死、心源性休克、蛛網膜下腔出血等，因此，在抗心衰的同時，應進行心肌保護的治療，可用輔酶A、三磷腺苷( ATP)和細胞色素C等營養心肌藥物，以減輕多種因素對心肌的損害。

（二）抗過敏

應及早使用大量抗過敏藥物，腎皮質激素可解除痙攣，改進及穩定溶酶體，不但保護細胞並抗過敏反應。近年來研究認為多器官功能衰竭與核因子-κB ( NF-κB)的核異位並活化有關，地塞米松能抑制NF-κB活性，因此可在預防多器官功能衰竭中發揮重要作用。常用：地塞米松20mg靜脈緩注後，再用20mg加在5%葡萄糖溶液中靜脈滴注；亦可用氫化可的松200-300mg加在5% -10%葡萄糖溶液中靜脈點滴，根據病情可重複使用。

（三）抗休克

發病早期休克因過敏反應、迷走反射、肺動脈高壓、DIC高凝所致，後期可因心衰、呼衰、出血所致。休克時可出現相對性或絕對性血容量補足，因此補充血容量也很重要，早期以補充晶體、膠體液為主，晚期伴出血時，如果血紅蛋白下降到50-70g/L，血細胞比容下降到24%以下則需輸血。如果血容量基本補足，血壓仍不上升，可考慮應用升壓藥物，常用者有以下兩種：

1．多巴胺10-20mg加在葡萄糖溶液內靜脈點滴，根據血壓情況調整劑量，此葯在體內為合成腎上腺素的前身，有β受體興奮作用，低濃度時亦有α受體興奮作用，可增強心肌收縮力，增加心搏出量，使血壓上升，又有擴張血管功能，特別是腎血流量，故為治療低血壓休克特別伴有腎功能不全、心排量降低而血容量已補足患者的首選藥物。

2．阿拉明 β受體興奮劑，可增加心肌收縮，心率及心排血量而起升壓作用，一般用20-80mg，加入葡萄糖溶液中靜脈點滴，與多巴胺合併使用效果較好。

3．其他：在抗休克同時應注意以下兩點：

(1) 糾正酸中毒：缺氧情況下必然有酸中毒，常用5%NaHCO3200-300ml靜脈點滴，糾正酸中毒有利於糾正休克與電解質紊亂。

(2) 搶救休克時，應儘快行中心靜脈壓測定，一方面可了解血容量的情況，以便於調整入量，另一方面可抽血檢查羊水中有形成分及檢測有無DIC，一般以頸內靜脈下段穿刺插管較好，操作方便，避免誤差。

（四）防治DIC、繼發性纖溶

在發病早期尤其對誘因不能去除者應使用預防性肝素，防止新的微血栓形成，保護腎臟功能，首次0.5-1mg／kg，加入100ml液體內靜滴，1小時內滴完，4-6小時後酌情再次應用。在出血多消耗性低凝階段和纖溶亢進階段則應在小劑量肝素基礎上同時補充凝血物質如凝血酶原複合物、纖維蛋白原、新鮮冰凍血漿、血小板懸液及其他凝血物質。近年來，有人主張用冷沉澱物，特別是對缺乏纖維蛋白原或AFE繼發呼吸窘迫綜合征的產婦更有作用。

（五）防止腎衰竭

羊水栓塞的患者經過搶救度過肺高壓及右心衰竭、凝血功能障礙等幾個階段後，常會因休克及DIC使腎臟受到損害，部分患者往往死於尿毒症，故在一開始搶救過程中則應隨時注意尿量，使每小時尿量不少於30ml為宜。如休剋期後血壓已回升、循環血容量已補足時，仍出現少尿(

1．利尿劑

(1) 呋塞米20mg靜脈推注，短期內無效，可加倍再次應用。

(2) 甘露醇250ml靜脈點滴，半小時內滴完。

(3) 依他尼酸鈉50-100mg靜脈滴注。

2．應用利尿劑後尿量仍不增加，表示腎功能不全或衰竭，按腎衰原則處理，及早給予血液透析治療。

（六）防治多器官功能障礙綜合征

羊水栓塞引起的休克比較複雜，與過敏性、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關，故處理時必須綜合考慮。包括重要臟器功能的檢測和保護、預防感染等。

（七）產科處理

羊水栓塞發生後，原則上應先改善母體呼吸循環功能，糾正凝血功能障礙，待病情穩定後即應立即結束妊娠，如妊娠不予及時終止，病情仍有惡化之可能。

1．如在第一產程發病則首先穩定生命體征，待產婦血壓脈搏平穩後，迅速結束分娩，評估胎兒不能立即娩出，則應行剖宮產術結束分娩。

2．如在第二產程中發病，即刻陰道助產娩出胎兒，無論何種分娩方式均應做好新生兒窒息復甦準備。

3．如產後發病、大量子宮出血或病情重，短時間內出血反覆加重不能控制時，應在輸新鮮血與抗休克同時行子宮切除術。手術本身雖可加重休克，但切除子宮後，可減少胎盤剝離面大血竇的出血，且可阻斷羊水及其有形物進入母血循環，對搶救與治療患者來說均為有力措施。

4．關於子宮收縮製劑的應用 產婦處於休克狀態下肌肉鬆弛，子宮平滑肌對宮縮劑不敏感，無論縮宮素、前列腺素或麥角製劑的使用都會收效甚少，同時又可能將子宮血竇中的羊水及其有形物質再次擠入母體循環而加重病情，故應結合患者具體情況及用藥反應，果斷地決定宮縮製劑的取捨。

（八）預防感染

羊水栓塞者，由於休克、出血、組織缺氧等，其機體體質迅速下降，抗感染能力低下，同時這類患者往往有一定感染因素存在，常常需要手術操作（剖宮產、陰道助產術等），應積極預防肺部感染和宮腔感染，在應用抗生素時應注意選擇對腎功能無損害的藥物。

（九）治療新進展

近年來，體外循環、血液透析、體外膜肺氧合、主動脈內球囊反搏、一氧化氮治療、輔助人工心臟、重組活化因子Ⅶa的應用成為搶救羊水栓塞開闢了新途徑。有報道對嚴重心肺功能障礙患者應用體外循環，NO吸入也可提高存活率。鑒於羊水栓塞時血管活性物質、組織因子等在病理變化中的作用，也有用血漿置換治療成功的報道。

文章選自：《中華婦產科學》第3版上冊

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