實用版兒童抽動障礙診治共識發布！

抽動障礙(tic disorders，TD)是一種起病於兒童時期、以抽動為主要表現的神經精神疾病。其臨床表現多樣，可伴多種共患病，部分患兒表現為難治性。

為了提高兒科及相關專業臨床醫師對TD的規範診療水平，避免誤診誤治，中華醫學會兒科學分會神經學組制定了《兒童抽動障礙診斷與治療專家共識(2017實用版) 》

以下主要為該專家共識中關於TD的診斷和治療部分內容。

01

TD的診斷

診斷標準

根據臨床特點和病程長短，TD分為短暫性TD、慢性TD和Tourette綜合征(Tourette syndrome，TS)3種類型。

目前國內外多數學者傾向於採用DSM－5的診斷標準，具體如下。

短暫性TD：(1)1種或多種運動性抽動和/或發聲性抽動；(2)病程短於1年；(3)18歲以前起病；(4)排除某些藥物或內科疾病所致；(5)不符合慢性TD或TS的診斷標準。

慢性TD：(1)1種或多種運動性抽動或發聲性抽動，病程中只有1種抽動形式出現；(2)首發抽動以來，抽動的頻率可以增多或減少，病程在1年以上；(3)18歲以前起病；(4)排除某些藥物或內科疾病所致；(5)不符合TS的診斷標準。

TS：(1)具有多種運動性抽動及1種或多種發聲性抽動，但二者不一定同時出現；(2)首發抽動後，抽動的頻率可以增多或減少，病程在1年以上；(3)18歲以前起病；(4)排除某些藥物或內科疾病所致。

有些患兒不能歸於上述任一類型診斷，屬於尚未界定的其他類型TD，如成年期發病的TD(遲發性TD)。而難治性TD是近年來小兒神經/精神科臨床逐漸形成的新概念，尚無明確定義，通常認為是指經過鹽酸硫必利、阿立哌唑等抗TD藥物足量規範治療1年以上無效，病程遷延不愈的TD患者。

診斷流程

臨床診斷依賴於詳細的病史詢問、體檢和相關輔助檢查。應與患兒直接交流，觀察抽動和一般行為表現，了解癥狀的主次、範圍、演變規律及發生的先後過程，具體診斷流程見圖1。

圖1 TD診斷流程圖

02

TD的治療方法

藥物治療

常用藥物

兒科臨床醫師常用治療TD的5種藥物見表1，表中標籤外用藥是指超病種和超年齡適應證範圍用藥，用藥前應與患兒家長進行有效溝通，並注意監測藥物不良反應。

治療方案

(1)一線藥物：可選用硫必利、舒必利、阿立哌唑、可樂定等。從最低起始劑量開始，逐漸緩慢加量(1～2周增加1次劑量)至治療劑量。

(2)強化治療：病情基本控制後，需繼續治療劑量至少1～3個月，稱為強化治療。

(3)維持治療：強化治療階段後病情控制良好，仍需維持治療6～12個月，維持劑量一般為治療劑量的1/2～2/3。強化治療和維持治療的目的在於鞏固療效和減少複發。

(4)停葯：經過維持治療階段後，若病情完全控制，可考慮逐漸減停藥物，減量期至少1～3個月。用藥總療程為1～2年。若癥狀再發或加重，則應恢復用藥或加大劑量。

(5)聯合用藥：當使用單一藥物僅能使部分抽動癥狀改善，難治性TD亦需要聯合用藥。

(6)如共患ADHD、OCD或其他行為障礙時，可轉診至兒童精神∕心理科進行綜合治療。

非藥物治療

心理行為治療

心理行為治療是改善抽動癥狀、干預共患病和改善社會功能的重要手段。

輕症TD患兒多數採用單純心理行為治療即可奏效。通過對患兒和家長的心理諮詢，調適其心理狀態，消除病恥感，採用健康教育指導患兒、家長、老師正確認識本病，淡化患兒的抽動癥狀。同時可給予行為治療，包括習慣逆轉訓練、效應預防暴露、放鬆訓練、陽性強化、自我監察、消退練習、認知行為治療等。其中習慣逆轉訓練和效應預防暴露是一線行為治療。

教育干預

在對TD進行積極藥物治療的同時，對患兒的學習問題、社會適應能力和自尊心等方面予以教育干預。策略涉及家庭、學校和社會。鼓勵患兒多參加文體活動等放鬆訓練，避免接觸不良刺激，如打電玩遊戲、看驚險恐怖片、吃辛辣食物等。家長可以將患兒的發作表現攝錄下來，就診時給醫師觀看，以便於病情的判別。家長應與學校老師多溝通交流，並通過老師引導同學不要嘲笑或歧視患兒。鼓勵患兒大膽與同學及周圍人交往，增進社會適應能力。

難治性TD的治療

在排除診斷錯誤、選葯不當、劑量不足、不良反應不耐受、用藥依從性差等假性難治性TD後可採用綜合治療方法，包括聯合用藥、嘗試新葯、非藥物治療、共患病治療等。其中聯合用藥包括抗TD藥物聯用、抗TD藥物與治療共患病藥物聯用等，非藥物治療包括心理治療、神經調控治療和手術治療等，也可以進行藥物治療與非藥物治療聯用。

通常對於難治性TD患兒，需要尋求多學科協作(MDT)，及時轉診至兒童精神科或功能神經外科治療。

03

預後評估

TD癥狀可隨年齡增長和腦部發育逐漸完善而減輕或緩解，需在18歲青春期過後評估其預後，總體預後相對良好。大部分TD患兒成年後能像健康人一樣工作和生活，但也有少部分患者抽動癥狀遷延或因共患病而影響工作和生活質量。

TD患兒到成年期的3種結局：近半數患者病情完全緩解；30%～50%的患者病情減輕；5%～10%的患者一直遷延至成年或終生，病情無變化或加重，可因抽動癥狀或共患病而影響患者生活質量。

TD患兒的預後與是否合併共患病、是否有精神或神經疾病家族史及抽動嚴重程度等危險因素有關。

以上內容摘自： 中華醫學會兒科學分會神經學組. 兒童抽動障礙診斷與治療專家共識(2017實用版) [J]. 中華實用兒科臨床雜誌,2017,32( 15 ): 1137-1140.

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