目標導向液體治療不能降低經腹腔鏡結直腸術後原發性腸梗阻的發生率

目標導向液體治療

不能降低經腹腔鏡結直腸術後原發性腸梗阻的發生率

1

研究背景：

原發性術後腸梗阻通常指術後並非由外科併發症引起的胃腸功能障礙，是影響結直腸術後轉歸的決定因素之一。原發性腸梗阻可影響患者術後的早期康復，延長住院天數以及增加醫療費用。近年來，加速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）的發展取得了較大進步，作為ERAS的重要組成部分，目標導向液體治療（goal-directed fluid therapy）已經被多項研究證明有利於患者的術後轉歸及加快患者的康復進程，減少術後併發症以及縮短住院天數，對手術及麻醉風險較高的患者優勢明顯。就結直腸手術而言，大量的液體輸注或術中低血容量均可導致術後腸道功能紊亂以及吻合口癒合延遲。因此，在圍術期運用ERAS組合策略的患者中，目標導向液體治療能否降低腹腔鏡結直腸術後腸梗阻的發生率，加速患者康復，是本研究的主要目的。

2

研究方法：

選擇擇期行腹腔鏡下結直腸切除術，圍術期使用ERAS管理方案的成年患者，隨機分為兩組：一組為目標導向液體治療組，一組為傳統經驗補液對照組。在麻醉前，對已行術前腸道準備的對照組患者輸注乳酸林格液27ml/kg。隨後，對所有患者進行硬膜外置管並給予實驗劑量以確認阻滯效果及平面（註：硬膜外置管僅用於術後鎮痛，術中不給葯）。全麻誘導使用丙泊酚(2mg/kg)+瑞芬太尼(1μg/kg)+羅庫溴銨，麻醉維持選用七氟醚或地氟醚+瑞芬太尼(0.05-0.25μg·kg-1·min-1)泵入，間斷推注羅庫溴銨確保TOF值

目標導向液體治療組: 麻醉誘導後，使用經食道多普勒超聲記錄每搏量SV及心輸出量CO。隨後將患者置於Trendelenburg 體位，30s後記錄參數變化，如SV升高大於仰卧位的10%，輸注羥乙基澱粉溶液200ml，如此反覆，直至SV的變化

傳統經驗補液對照組：將經食道多普勒超聲監護屏用手術巾遮蓋，研究者記錄基礎參數和置於Trendelenburg 體位後的參數變化，但不告知主管的麻醉醫生。麻醉醫生按照個人經驗及傳統補液原則進行補液，如按4-2-1原則補充生理需要量，以及對麻醉誘導後缺失的有效血容量，非顯性失水、第三間隙失水及術中出血及尿量的液體補充等。

3

研究結果：

共入組128名患者，每組各64名。本研究使用了2012年在Montreal總醫院多學科達成的術後腸梗阻的診斷標準共識：從術後第一天開始，患者如出現2個或以上的胃腸功能失調的臨床指征，即至少出現以下兩點中的各一項癥狀，即可診斷為術後腸梗阻：（1）嘔吐或腹部膨脹 （2）在沒有其它併發症發生的情況下，無排便或不能耐受經口飲食。兩組患者術後腸梗阻發生率均為22% (relative risk, 1; 95% CI, 0.5 to 1.9;P= 1.00) ，無顯著統計學差異。目標導向液體治療組術中補液總量較少，主要減少的是晶體溶液，而膠體液所佔比例明顯增加，患者SV及CO的變化量均較傳統經驗補液對照組明顯增加。此外，兩組術後的住院天數及術後30天內的發病率及病死率未見統計學差異。

4

討論：

一些使用傳統圍術期管理方案的研究表明腹部手術中補液不足可延遲腸道功能恢復，但術中大量補液亦可減少腸道蠕動、影響吻合口癒合，引起腸道水腫。目前，有多個臨床研究顯示術中控制液體量的輸注可以加快腸道功能的恢復和促進早期經口飲食。但是，在缺乏統一的限制性液體管理方案和圍術期管理標準的情況下，這些研究間差異較大，尚難以判斷限制性補液對術後患者的發病率及病死率的確切影響。

本次研究不支持將目標導向液體治療策略作為減少腹部手術後腸梗阻發生的措施。首先，使用ERAS管理方案，如術前飲用碳水化合物飲料，採用腹腔鏡的手術方式，術後硬膜外鎮痛以及早期進食等均可以減少腸梗阻的發生率。有兩項Meta分析顯示，圍術期目標導向液體治療管理的優勢被圍術期ERAS管理的組合方案所抵消，其效果並不顯著。其次，在對照組中，儘管輸注了大量液體，但在術後第一天即可通過排尿有效減少液體蓄積，因此沒有引起腸道水腫，並不增加腸梗阻的風險。最後，兩組病人均為手術及麻醉風險較低的患者，在這個人群目標導向的液體治療措施可能沒有明顯優勢。

5

結論：

目標導向液體治療策略不能降低經腹腔鏡結直腸術後原發性腸梗阻的發生率。因此，為了降低因手術過程中液體負荷過重或者低血容量引起的術後併發症，液體管理應該依照生理和醫學原則進行個體化管理。

原文出處：

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！