EASD2017丨理想照進現實，達格列凈等SGLT-2抑製劑成就降糖護心夢
EASD年會快報來啦！來自真實世界的CVD-REAL研究告訴你SGLT-2抑製劑如何實現降糖與護心兼顧，敬請關注！
來源丨醫學界內分泌頻道
曾幾何時，降糖藥物的心血管安全性成為了學術界關注的焦點，心血管隱患讓部分降糖葯折戟在研發、上市甚至上市後推廣的路上，反之，降糖兼具心血管獲益的藥物往往會得到指南推薦和患者認可。近年來，隨著以達格列凈為代表的鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑製劑的出現，這類新葯的心血管獲益證據層出不窮，也成了唯一一類具有心血管獲益的口服降糖葯。
當地時間9月13日，在葡萄牙里斯本舉行的歐洲糖尿病研究學會（EASD）科學年會上，3位講者通過口頭報告的形式分享了達格列凈等SGLT-2抑製劑在CVD-REAL真實世界研究中的療效和心血管結局，進一步驗證了其降糖護心的作用。
Cavender教授、Kosiborod教授、Norhammar教授
（從左到右）
達格列凈等SGLT-2抑製劑降低
全因死亡風險51%和心衰住院風險39%
CVD-REAL是一項在2型糖尿病（T2DM）患者中開展的大型心血管-真實世界研究，旨在評估起始治療予以達格列凈為代表的SGLT-2抑製劑與其他降糖藥物的療效差異。研究納入來自6個國家的6個資料庫，包括醫療記錄，公證資料庫和國家註冊等匿名數據，總共囊括近130萬例樣本，經傾向性配對後，有309,046例患者納入心血管結局分析，兩組各15萬餘例。
針對從2012年11月至2016年7月先後在6個資料庫收集的匿名患者數據進行分析發現，與其他降糖藥物相比，起始治療予以達格列凈等SGLT-2抑製劑能顯著降低全因死亡風險和心衰住院風險，降幅分別達到51%和39%（P<0.001，圖1、2），且兩者的複合終點發生率也能降低46%（P<0.001）。當CVD-REAL研究在美國心臟病學會（ACC）2017年會上首次亮相時，SGLT-2抑製劑在上述兩方面的表現使得該研究具有里程碑意義，滿足了人們對降糖藥物兼具心血管保護作用的長久期待。
圖1. 達格列凈等SGLT-2抑製劑進一步降低全因死亡風險51%
圖2. 達格列凈等SGLT-2抑製劑進一步降低心衰住院風險39%
達格列凈等SGLT-2抑製劑助力
心血管疾病一級預防與二級預防
將CVD-REAL研究篩選出的306156例患者，通過傾向性匹配得分1:1歸入以達格列凈為代表的SGLT-2抑製劑組和其他降糖葯組，並根據基線CVD合併情況進行分層，分為CVD一級預防組即無CVD病史者（佔87%）和CVD二級預防組即有CVD病史者（佔13%）。CVD病史包括心肌梗死、不穩定性心絞痛、冠脈血運重建、外周動脈疾病、卒中/短暫性腦缺血發作和心衰。
分析結果顯示，基線合併CVD會顯著升高T2DM患者心血管絕對事件發生率。相比其他降糖葯，起始治療予以達格列凈等SGLT-2抑製劑能獲得CVD一級預防和二級預防效果，表現為心血管絕對事件發生率的顯著降低（圖3、4），而一級預防獲益提示SGLT-2抑製劑可能使更廣泛的人群受益。
圖3. 在CVD一級預防中，達格列凈等SGLT-2抑製劑較其他降糖藥物，顯著降低死亡、心衰事件發生率
圖4. 在CVD二級預防中（有心血管病史），達格列凈等SGLT-2抑製劑較其他降糖藥物，顯著降低死亡/心衰事件發生率
此外，以心衰為研究目的的CVD-REAL亞組分析初步結果顯示，起始治療予以達格列凈等SGLT-2抑製劑亦能顯著降低複發和初發心衰事件發生風險（RR=0.55，P＜0.001），未經校正的意向性分析結果顯示RR為0.66，P＜0.001。
同樣不可忽視的是，無論基線是否合併心衰，與其他降糖治療相比，T2DM患者均能從以達格列凈為代表的SGLT-2抑製劑中得到心衰事件發生風險進一步降低的獲益（基線合併心衰者的RR為0.59，不合併心衰者的RR為0.58，圖5）。儘管每個國家患者使用的SGLT-2抑製劑的種類有所不同，但均顯示出一致性獲益，提示SGLT-2抑製劑改善心衰的益處是一種類效應。鑒於T2DM合併心衰患者的預後差、疾病經濟負擔重，減少心衰併發症的藥物應作為治療優選。
圖5. 無論患者基線是否合併心衰，均能從達格列凈等SGLT-2抑製劑的起始治療中進一步獲得心衰風險的降低
SGLT-2抑製劑有效降低MACE發生風險22%
在今年7月舉行的美國糖尿病學會（ADA）科學年會上，研究者還公布了一項振奮人心的CVD-REAL亞組分析結果。該分析納入了CVD-REAL北歐三國（丹麥、挪威和瑞典）從2012-2015年期間的數據，共有435629例患者接受達格列凈等SGLT-2抑製劑或其他降糖藥物的起始治療。在1:3匹配後，SGLT-2抑製劑組和其他降糖葯組分別有22830例和68490例患者。
亞組分析結果再一次驗證了達格列凈等SGLT-2抑製劑起始治療較其他降糖葯進一步降低心血管死亡、全因死亡和心衰住院風險的優勢，更值得一提的是，主要心血管不良事件（MACE）發生風險也顯著降低了22%（圖6）。對於MACE發生風險的有益影響無疑為達格列凈等SGLT-2抑製劑的心血管獲益再添濃墨重彩的一筆。
圖6. 達格列凈等SGLT-2抑製劑能顯著降低MACE發生風險
啟 示
相對於隨機對照試驗（RCTs），真實世界研究並不一定那麼耳熟能詳。後者強調在現實醫療條件下，在不增添受試因素外其他干預因素的條件下，觀察和分析藥品的臨床實效。由此獲得的結論，更符合現實醫療條件的需求。
真實世界研究的代表——CVD-REAL為探索降糖藥物的心血管獲益提供了新視角和新證據，其中涉及的達格列凈今年3月已在中國上市，為中國龐大的2型糖尿病患者提供了降糖護心的新選擇。
