北京大學首鋼醫院應用混合現實技術完成一例高難度後腹膜轉移癌手術
近日，北京大學首鋼醫院（以下簡稱首鋼醫院）通過多學科密切協作，肝膽胰外科與胃腸外科共同完成一例極高難度的後腹膜轉移癌手術。該病例也是國內首例採用混合現實技術進行的後腹膜轉移癌手術，該病例的成功救治，標誌著首鋼醫院腹部外科水平在科技創新和臨床技能應用方面又邁上了一個新的台階。
患者是一位來自北京西城區的63歲老年女性。2011年4月和2012年12月曾分別因子宮內膜癌和升結腸癌行手術治療；2017年2月再次複查時發現後腹膜轉移癌；同年3月經穿刺活檢明確為轉移性結腸粘液腺癌。但因其腫瘤部位位於後腹膜重要大血管周圍，手術難度和風險極高，遂未行手術治療而給予再次藥物化療。但經過3個周期的化療，患者的腫瘤不但沒有縮小反而增大並向周圍明顯擴展。為此，患者家屬慕名找到首鋼醫院院長顧晉教授。了解患者病情後，顧晉教授認為患者在化療失敗後，手術是唯一的治癒希望。
在顧晉教授和胃腸外科雷福明主任的帶領下，以肝膽胰外科主任冷建軍教授為技術核心，團隊先後組織2次全院多學科聯合會診（MDT）討論。冷教授經過反覆分析患者的影像資料，制定了詳密的手術方案和圍手術期治療計劃。在MDT討論會上，冷教授通過多媒體將整個手術過程、存在的手術難點及應對措施一一推演展示，將手術步驟精確到了毫米、千帕（壓力單位）和分鐘，並手繪精美的彩色手術示意圖和長達7頁的手術預案剖析治療預案。
儘管醫療組已經做了詳盡的治療計劃，也和患者家屬進行了充分的溝通，此時心存疑慮的家屬卻選擇放棄手術出院了。但歷經一波三折，經過反覆諮詢、對比和考慮，出院一周後的患者家屬認為首鋼醫院提出的建議合理完善，所以再次找到冷建軍教授，希望在這裡完成手術治療。
經過充分的術前準備，患者被推入手術室。冷建軍教授通過混合現實技術（一種通過患者醫學影像的深加工而得到一個完全真實的空間三維疾病構象，並通過全息投影展示在手術室空間或與患者身體完美契合，實現「疾病透視」效果），清晰地「透視」到患者體內腫瘤的位置、大小、與周圍臟器的解剖關係、受侵犯的下腔靜脈和腹主動脈範圍、腹膜後病變淋巴結的分布狀態以及該病人右腎血管的變異情況。在混合現實技術的幫助下，顧晉和冷建軍兩位專家再次驗證了手術方案的可行性，精準定位手術切口部位，明確手術操作路徑和手術步驟的要點、難點。
上午9:30分手術開始。按照手術預案計劃，雷福明和冷建軍兩位主任為患者分離以往兩次手術後形成的腹腔粘連，推開胰腺及十二指腸，分離顯露腫瘤，但意外發現腫瘤竟然只是「狠狠地」推擠而並沒有侵犯到肝臟實質內。此時手術人員要順勢解剖出腫瘤上方的肝下下腔靜脈，再順肝下下腔靜脈前壁向腳側方向分離，直到正常下腔靜脈部位，總長達12cm。然而要將這12cm長度的路徑完全遊離卻異常困難。因為病變整圈環形包繞下腔靜脈及左腎靜脈匯入口部。病人右腎已被腫瘤浸潤需要一併切除，剩下的左腎必須要保存完好。下腔靜脈左側又是並行的人體最大的腹主動脈，要從下腔靜脈周圍及與左腎靜脈和腹主動脈之間的縫隙中將不規則的腫瘤病變和淋巴結剝離就像垂直峭壁上的徒手攀岩那樣危險，稍有不慎即會出現血管破裂大出血等嚴重併發症，這就要求術者既要有嫻熟的操作技巧，又要有穩定的心理素質，還要有高超的應變止血能力。
此時，戎裝出身的冷建軍教授異常冷靜，他帶領手術團隊沉著應戰，將需要切除的腫瘤及轉移淋巴結和周圍組織成功整塊遊離。需要切除的病灶範圍上下、前方和左側均成功分離，僅存右側和後側部分，右側是受侵犯的右腎需要一併切除，後側是腹後壁，緊鄰腰肌和脊柱前方，還有受腫瘤侵犯的一段下腔靜脈與病變緊密相連。根據術前影像分析可能需要聯合切除一段下腔靜脈，採用人工血管的替代。對於術者，人工血管置換的難點並不在於操作本身，而在於手術過程中和手術後的持續抗凝治療可能給患者帶來極大風險。
為降低患者的手術風險，冷教授緊貼下腔靜脈壁一點點剝離。通過細緻的解剖發現包繞下腔靜脈左側的大部分病變並沒有浸潤到血管壁層，只有將近5cm長一段下腔靜脈右側壁完全受腫瘤侵犯必須切除。手術中通過試阻斷下腔靜脈側壁並測壓檢驗證實，聯合切除該部分下腔靜脈側壁再修復重建不致引起下腔靜脈迴流障礙。此時冷建軍教授果斷用提前預備的靜脈側壁鉗，將腫瘤連同部分下腔靜脈完整切除。
此時手術還不算結束，手術人員仍不敢鬆懈，上下阻斷下腔靜脈和左腎靜脈血流，打開切開的下腔靜脈腔，細緻探查保留的下腔靜脈，確定沒有腫瘤殘留後，冷建軍教授在數分鐘內迅速完成了下腔靜脈的縫合重建。術中B超探測重建好的下腔靜脈血液流速、流量正常。這樣就又成功地解決了手術的最後一個大難題，也宣告手術平穩順利地完成。
術後患者恢復亦是極其平穩順利，無任何併發症發生。
胃腸外科 黃文生 何曉莽
肝膽胰外科 劉坤
（前排左三為冷建軍教授）
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