當醫患意見不一致，醫生面臨道德兩難時，怎麼辦？看看專家們怎麼說

在9 月7 日~9 日召開的中國醫學人文大會上，由中國醫師協會人文醫學專業委員會副主任委員袁鍾教授、北京協和醫學院人文學院張新慶教授等負責舉辦的「醫學新青年」分論壇成為會議的一大亮點。協和醫生拋出的案例，現場出演的情景劇，以及現實的熱點事件，引發了與會專家、學者激烈的觀點交鋒。圍繞特殊情境下「要不要開檢查」、「要不要搶救」、「要不要手術」等臨床抉擇難題，臨床醫生、人文學者、法學專家及患者代表，從臨床醫學、倫理學、法學等多方面進行了深入討論和熱烈交流。

CFP供圖

一個案例引發的討論

醫生的專業判斷與患者需求發生衝突時怎麼辦

一位女患者走進診室，對大夫說：「我腰疼有兩個星期了，擔心是椎間盤突出，聽朋友說應該做個CT。」大夫在問診和查體後，認為她的腰疼（沒有腿麻、疼的情況）可能就是肌肉韌帶勞損所致，告訴她：「你的情況沒必要做CT，況且CT本身有放射損傷，能不做就不做的好。」然而，患者並不聽大夫的，還是堅持要做CT。

論壇上，北京協和醫院骨科的余可誼醫生首先拋出了這一臨床案例，引發有關「專業判斷與患者需求產生衝突時，醫生應該怎麼做」的討論。

按理，醫生可憑藉專業知識、技能拒絕患者的不合理檢查要求，但協和醫學院人文學院張新慶教授於2017年8月開展的「全國醫務人員從業狀況」調查結果顯示，情況並非如此。調查問卷中，有一道問題是：當患者堅持要做在醫生看來沒有必要的核磁共振時，醫生會不會為患者開出檢查單？74.9%的醫生選擇了「會。但我會告訴他，自己並不願意這樣做」；只有不足兩成（16.4%）的人表示「不會」。

北京人民廣播電台金話筒主持人蘇京平結合自己的治病經歷發表了看法。他對於醫生要聽任患者或者家屬的行為表示不解，「患者要想有好的治療效果和好的生活質量，就得遵醫囑、信醫生。醫患之間的信任非常重要，它是醫患共同往前走的前提」。

然而，並不是所有患者都像蘇京平那樣想。如果遇到「不聽話」的患者，醫生如何應對才恰當？北京協和醫院基本外科主任醫師李秉璐教授認為很難給出確切的回答，關鍵是看醫生自己的資歷和患者的情況。

「我剛畢業當住院醫生的時候，出門診面對這樣的病人，可能會按照她的需求來給她開這個檢查，因為我怕漏診，擔心自己給她的體格檢查不一定很徹底。按照我現在的年資，到底給她開還是不開？我會因人而異。有的患者來看病之前可能先『百度』了，也可能聽到別人說因為做了CT檢查發現了腫瘤或者其他很嚴重的毛病，所以，他們想做個CT檢查預防一下。這個時候，我們要先做充分的溝通，告訴他這個檢查對身體有傷害，在此前提下，我有可能會給他們開CT檢查單。有的時候，病人其實需要治療的是心病，你按她的意思開了檢查單，她做完沒事就踏實了。對於大多數的病人，如果他們情緒很正常，沒有過多不好的想法，我會給他講明白病情，告訴他什麼時候去做這樣的檢查。」李秉璐教授說。

對於類似的問題，美國醫生給出的回答截然不同：2007年一項針對3000名臨床醫生所做的調查顯示，超過6成的醫生選擇的是「不會」給患者開具這樣的檢查單。也就是說，美國絕大多數的醫生是堅持專業的合理性的決定。北京和睦家醫院的全科醫師Andrew Perrett認為，當患者對醫生的診療意見不接受時，醫生首先要判斷這個患者有沒有特殊性，然後再進行細緻的溝通，爭取患者的配合。

一場情景劇引發的思考

知情同意是否比搶救生命更重要

本來準備順產的孕婦肖夢瓔突然出現併發症，需緊急搶救，梁護士長急著找到患者的丈夫李楠：「您愛人生命岌岌可危……現在需要您簽字，對她進行剖宮產急救手術！」

李楠難以置信，一個勁地說自己媳婦剛才還好好的，並念叨著，「我家裡三代單傳，這回二胎又『超』了個姑娘，我媳婦又快40了！不順產，我怕她再生就生不了了……」

張大夫從產房出來催促他儘快簽知情同意書，「現在的問題，不是能不能再生的問題，而是你愛人和她肚子里的寶寶能不能平安的問題！你懂嗎？」

在聽了大夫的病情介紹，以及護士長的勸說後，猶豫不決的李楠準備簽字，可孕婦在產房嚷著「我要自己生！我要自己生！」

情況已非常危急，患者家屬簽了字，然而孕婦因擔心「剖了，就不能再生了」， 仍死命堅持要順產……張大夫戴上口罩，毅然決然地說道：「管不了那麼多了，強制手術！所有責任我來負！」

最終，經過大夫的全力救治，孕婦脫離生命危險，而胎兒因為耽誤了最佳救治時間沒能活過來……

這幕在論壇現場上演的情景劇，反映的是在緊急情況下醫生如何抉擇的問題。「這個戲並沒有演完，手術後，家屬在床頭悲痛不已，後面還會有什麼，劇情沒有交待。如果患者一口咬定是醫生把孩子殺死了，去告醫生，那這個醫生的職業生涯很可能就此終結了。」北京協和醫院婦產科主任醫師譚先傑教授坦陳自己的擔心，「我個人更帶有僥倖心理，就是如果我碰到這樣的事情，我希望遇到的患者及其家屬是通情達理的，我相信99%以上的患者是這樣的。也就是說，我們醫生做到了我們該做的一切，但結果並不如人所願，這個時候，患者會諒解我們」。

是遵從患者本人的意願放棄手術，還是依據醫學的專業判斷立即手術？北京大學醫學部劉奇教授認為這是一個倫理難題，「從倫理學的角度而言，一方面醫者要搶救患者生命，維護患者生命安全，另一方面又不能違背了患者的自主決定權。但是，當生命權和自主權發生衝突時，生命權顯然更應該優先考慮」。

在產科，還可能遇到的一種情形是，患者家屬不願意在手術知情同意書上簽字。針對這種情況，張新慶教授在2008年、2013年、2017年連續做了3次全國醫護人員狀況調查，問了同一個問題：假定一名危重病人急需手術搶救，病人家屬充分知情但仍然拒絕簽字，此時作為主治醫生應該怎麼辦？有四種選項：第一，立即做手術。第二，放棄手術，採取保守治療。第三，做好準備，等待上級指示。第四，其他。調查結果顯示： 5.0%的被調查對象認為應「立即做手術」，80%的人選擇了「做好術前準備，等待指示」。

讓張新慶教授感到驚訝的是，從2008年第一次做調查，到今年8月進行第三次調查，過去了近10年，但醫務人員的選擇幾乎沒什麼變化。這個現象引起他的思考，也引發了與會者的熱烈討論。

在劉奇教授看來，大多數醫生選擇「做好準備，等待上級指示」 ，這是正常的，也是可以理解的。「在緊急情況下，患者發病原因不清楚，個體差異很大，病情輕重也不一樣，且醫學是有局限性、不確定性的，這些都使得醫生在面對手術的時候，不得不考慮個人所要承擔的風險。」 為此，劉奇教授給出的建議是，「面對這種情況，國內外通用的方法就是風險共擔，即讓患者和醫生共同承擔手術的風險。這就需要建立一種保護醫生、規避醫療手術風險的機制，如建立應急專家會診制度，以醫學共同體的方式做出相對正確的判斷，避免個人判斷錯誤。第二，建立醫療保險基金，分擔醫生個人風險。第三，加強科普宣傳，打消患者家屬術前簽字的疑慮。」

一則新聞事件激起的熱議

當醫患意見有分歧，醫生要不要救

與情景劇「畫風」不同的是，在最近引起社會空前關注的陝西榆林孕婦跳樓事件中，是孕婦自己強烈要求改順產為剖宮產，但她的願望沒能實現，最終悲劇發生。

有參會代表提出，榆林孕婦跳樓事件中，據現已披露出來的信息，孕婦馬某簽了授權委託書，被授權的丈夫是按順產簽署的知情同意，她本人後來極力要求剖宮產。此時，醫生是否應該遵從產婦剖宮產的意願？

北京協和醫學院人文學院睢素利教授回應說，患者即便已經簽了授權委託書，並不意味著她把權利委託之後自己就沒有自主權了。所以，醫生遵從患者本人的意願是沒有問題的。從法律程序上來講，讓患者在委託授權書上籤一句話「撤回授權」，就什麼事情都沒有了。即便沒有撤回，患者自己在清醒的時候下做出的決定也是完全有效的。

然而，一些參會的醫生仍有疑慮：如果患者和家屬意見不統一，在這情況下，醫生選擇了做手術，沒有事當然皆大歡喜，但萬一患者死在了手術台上，很可能就是一場醫療糾紛。「這個時候，對於醫生而言，道德和法律哪個重要？」

對此，南京醫科大學醫政與人文社會科學科學學院黨委書記王錦帆教授指出，「醫院是救死扶傷的地方，醫生有這個能力去救人，但你不去搶救，你的倫理、法律底線就沒了。當然，醫生去搶救了，仍然沒能挽回患者生命，醫生是否要擔責？現在，有了『尚方寶劍』——《侵權責任法》第56條明確規定：因搶救生命垂危患者的緊急情況，不能取得患者或近親屬意見的負責人批准，可以立即實施相應的醫療措施。即使患者家屬拒絕簽字也沒關係，但醫生要注意把整個溝通和手術的過程全部錄下來，包括和家屬談話的時候也要注意保留證據，以便得到法律上的支持和保護。」

北京協和醫學院人文學院的張迪老師從患者自主性的問題表達了自己的觀點：「如果患者有自主性，毫無疑問，按照《侵權責任法》第55條和56條的規定，應該尊重患者的自主性。那在什麼情況下才能爭得患者家屬的同意呢？只有在患者缺乏自主性的時候，比如他是孩子，或者是精神病患者，或者病情嚴重到已經沒法做自主判斷了。」張迪進一步指出，「當然這個自主性不是說患者想做什麼就做什麼。醫生在尊重患者自主性的同時，還應當考慮醫學指征，尊重醫學的專業判斷。」

北京協和醫院消化內科的吳東醫生表示，醫生通常會認定患者的最佳利益是讓他活著，但是有的患者出於宗教信仰或其他家庭因素的考慮，並不認同醫生搶救的決定。這個時候，醫生在進行醫療決策時，法律途徑一定要儘早介入，最好是請律師提前過來，以免出了事後陷入被動。

關於醫生「救還是不救」的道德困境，中國醫科大學出版社原社長、中國醫師協會人文醫學專業委員會副主任委員袁鍾教授更多的是從醫患信任和醫生職業特點分享了他的思考。聯繫到社會上熱議的「老人倒地，救不救」的問題，袁鍾教授認為，多數人表示不敢救，因為我們的社會缺乏信任。同樣，在最應該講信任的醫療行業，我們的醫生面對需要搶救的患者時，也會糾結於「要不要救」，這背後的原因，有醫患信任的缺失，也與醫生的職業追求有關。

「儘管我們面對的是同一個法律，但不同的人在面對緊急情況做出的選擇並不一樣。有些醫生的信任資本是不夠的，在和患者打交道時，雙方都是高度警惕的。但是，從醫療行業的特點來講，醫生是高貴的職業，我們的醫生需要恢復我們的榮譽感、使命感。無論怎麼樣，不要忘了初心，不要忘了我們為什麼要當醫生。當然，我們的社會和法律也應保護醫生的善良，對他們的工作給予支持、理解和包容。我去過很多的醫院，遇到這種情況一定是迅速搶救，但要注意保護好醫生，通常是找律師來，讓法律的支持跟上來。」袁鍾教授說。

（圖片源自網路）

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