婦產快報︱產後盆底肌肉的功能評估及康復治療

女性盆底功能障礙性疾病（PFD）主要表現為盆腔器官脫垂（POP）、壓力性尿失禁（SUI）、糞失禁（FI）和性功能障礙（SD）等盆低損傷與缺陷。妊娠和分娩是PFD的首要原因，盆底肌力在產後6-8周下降最明顯，產後尿失禁的發生率約15%-40%，糞失禁發生率為1%-5%。因此，產後早期盆底康復具有重要的意義。

產後盆底康復（PFR）指在系統理論指導下施行對盆底支持結構的訓練、加強及功能恢復，以預防盆底支持結構的缺陷與損傷，治療和盆底功能障礙，改善盆底肌肉功能等。

產後盆底肌肉功能評估

產後6周左右應對產婦進行盆底肌肉功能評估和常規檢查，以明確盆底功能障礙的類型。常規檢查包括會陰檢查和一般婦科檢查，主要檢查會陰有無傷口，傷口癒合情況（有無紅腫、硬結、觸痛或壓痛），會陰體彈性，陰道口能否閉合，最大屏氣向下用力時會陰平面下移度及同坐骨結節平面的關係，會陰骶神經分布區域的痛溫覺，子宮位置及復舊情況等。

盆底肌肉功能評估包括盆底肌力和陰道收縮壓。盆底肌力主要評估肌肉收縮強度、能否對抗阻力，肌肉收縮持續時間及疲勞度、對稱性，重複收縮能力及快速收縮次數。陰道收縮壓則表示陰道淺深肌層的綜合肌力水平。

直腸檢查可用於評價休息狀態及自主收縮狀態下肛門括約肌有無受損。此外還應對產婦進行系統的病史詢問，尤其注意了解是否存在慢性便秘、慢性咳嗽、糖尿病等PFD高危因素。

產後盆底肌康復適應證及禁忌證

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適應證

所有中晚期妊娠產後婦女均適宜進行盆底肌肉康復。出現以下幾種情況更應儘早開始盆底肌肉康復：（1）產後6-8周出現盆底肌力減弱，如無法對抗阻力、收縮持續時間≤3s（檢測盆底肌力評級≤3級）或陰道收縮壓≤30cmH2O者；（2）產後出現尿失禁或尿失禁在產後持續存在；（3）產後出現盆腔臟器脫垂，如POP-Q系統評分1期或以上，尤其是伴陰道前後壁膨出；（4）會陰傷口疤痕疼痛；（5）產後性生活質量下降；（6）產後排便異常；（7）產後尿瀦留。

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禁忌證

（1）陰道出血（如晚期產後出血，月經期等）；（2）泌尿生殖系統的急性炎症；（3）需植入心臟起搏器；（4）合併惡性盆腔臟器腫瘤患者；（5）痴呆或不穩定癲癇發作；（6）產後近期有神經損傷，避免使用電刺激治療。

產後盆底肌康復

產後盆底肌肉康復一般在分娩後6-8周開始進行，其主要目的在於提高盆底肌肉收縮能力、預防和治療PFD、改善性生活質量。目前盆底肌肉康復主要包括：生活方式干預性治療、盆底肌鍛煉、生物反饋法、電刺激法、針灸治療、子宮托及藥物治療等，其中在SIU及POP的康復治療中，效果較為肯定、臨床廣泛應用的方法有盆底肌鍛煉、生物反饋法及聯合電刺激治療。

盆底肌鍛煉

盆底肌鍛煉（PFME），又稱Kegel運動，包括強度、速率、持續時間、重複性、疲勞度5個方面的訓練。Ⅰ類纖維訓練，主要針對力度、持續時間和重複性這幾個方面；Ⅱ類纖維訓練，主要針對力度、速率和疲勞這幾個方面。

康復初期產婦應採取卧位或臀部下方放置枕頭進行鍛煉，這種模式下收縮無需對抗重力。

（1）喚醒肌肉知覺

治療人員將手指按壓在患者會陰中心腱上，保持一定的壓力，觀察中心腱的彈性。對於感覺不到肌肉收縮或只有微弱收縮的產婦，檢查者應將示指入陰道後穹隆下1.5cm的位置，將盆底肌壓向後外側，如果陰道可以放入兩個手指，則左右兩側都施加一定壓力以刺激肌肉的牽張感受器，促進肌肉收縮和放鬆，以利於肌肉蘇醒。如果肌肉收縮仍無改善，應考慮運用功能性電刺激(FES)。

（2）盆底肌鍛煉

開始時要求盆底肌單獨收縮，手觸或者肉眼檢查腹部或臀部肌肉是否收縮，教會患者盆底肌肉收縮時放鬆腹部或臀部肌肉。

訓練方法為做縮緊肛門陰道的動作，每次收緊不少於3秒，然後放鬆，連續做15-30分鐘，每日進行2-3次，或每日做150-200次，6-8周為1個療程，4-6周患者可有改善，3個月效果明顯。

（3）強化盆底肌肉收縮

應區分不同纖維類型進行，原則是先I類纖維後Ⅱ類纖維。I類纖維強化訓練需兼顧強度和收縮持續時間，以50%左右最大自主收縮強度收縮，儘可能維持更長的時間，休息時間與收縮時間相等，每次總時長l0分鐘。I類纖維收縮持續時間達到l0秒，可以進行Ⅱ類纖維強化訓練。Ⅱ類纖維強化訓練時需兼顧強度和速率，每單次收縮後休息2秒，每次總時長5分鐘。

I類纖維和Ⅱ類纖維強化訓練後，可以訓練協調性收縮，在I類纖維持續收縮的基礎上進行Ⅱ類纖維的快速收縮，分卧位、坐位、蹲位等不同體位進行。

（4）腹壓增加訓練

患者盆底肌肉肌力恢復4級以上，可練習不同腹部壓力增加情況下（如咳嗽、大笑、跳躍、按壓腹部肌肉等）的肌肉收縮。正常情況下，腹壓增高時，子宮、陰道上段、尿道、直腸被壓向下後方，肛提肌的拉緊和上提歸功於肌肉不自主的收縮。患者腹部肌肉和盆底肌肉協調收縮，達到患者腹部增壓前和增壓中盆底肌均良好收縮，獲得肌肉收縮的條件反射。

盆底肌肉電刺激

電刺激治療是手術後促進神經功能康復的積極手段，能喚醒部分因受壓而功能暫停的神經細胞，被動鍛煉肌力，預防肌肉萎縮，使神經細胞恢復功能。通過電刺激提高神經肌肉的興奮性，刺激尿道外括約肌收縮，進一步增強括約肌收縮，加強控尿，並通過鬆弛盆底肌來緩解因肌痙攣引起的疼痛。

在盆底肌訓練中，根據每個個體的情況選擇給與電刺激的方案和時機。電刺激強度選擇以患者可以耐受且不感覺疼痛的上限為最佳：患者對電刺激不敏感時應輔以增大脈衝指數，而不可盲目增大刺激強度，臨床上常以每次1%-5%的幅度增加刺激強度。

電刺激治療方案：電刺激+生物反饋（20分鐘），頻率30Hz，脈寬500μs。治療4周後轉換為2類肌纖維的初級訓練（20分鐘），頻率50Hz，脈寬250μ繼續治療，10-15次一療程，完成全程干預治療。治療2周後出現明顯療效，療程結束後配以及時診斷和盆底肌力測試評估療效。

盆底生物反饋治療

使用可進行生物反饋的器械進行盆底肌肉鍛煉。通過肌電圖、壓力曲線或其他形式把肌肉活動的信息轉化成聽覺和視覺信號反饋給患者，反饋正常及異常的盆底肌肉活動狀態，指導患者進行正確的、自主的盆底肌肉訓練，及時了解自己盆底肌肉鍛煉的實時狀況與進展，提高治療效果。

包括初級的陰道壓力計、陰道康復器、陰道張力計，以及生物反饋儀等。除盆底康復器外都採用測壓計或肌電位來測量尿道、陰道和直腸的壓力或肌電反饋，配合盆底肌訓練，達到準確收縮已鬆弛的盆底肌群的目的。

盆底康復器（陰道啞鈴）屬於初級生物反饋，由帶有金屬內芯的醫用材料塑料球囊組成，球囊的形狀和體積相同，重量從20-70g不等，或重量相同直徑大小不等，一般分為5個量級，1-5級遞增。尾部有一根細線，方便從陰道取出。簡單、方便、安全、有效、無副反應。

選擇適合患者盆底肌力重量的康復器標準是：患者收縮其盆底肌肉時，康復器不會從陰道內脫出。一般患者肌力是1級，就用1號的康復器，依次類推。訓練時從最輕或直徑最大的球囊開始，患者收縮盆底肌肉使康復器在陰道內保持1分鐘，逐漸延長保持的時間，當患者可以保持10分鐘以上，在咳嗽、大笑、跑步等情況下仍不脫出後，逐漸增加重量或改換直徑較小的球。推薦的方案為每次15分鐘，每天1次，持續3個月，80%的患者可獲成功。

產後盆底肌康復個體化

每個產婦的盆底損傷情況不同，初始的肌肉收縮能力不同，因此，產後盆底肌肉康復無法統一治療標準和固定訓練模式，必須遵循個體化治療原則，針對每個產婦的自身情況及在康復過程中的效果做及時的調整，制定個體化的訓練模式和方案。

文章轉自：康復匯

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