抓主證，識病機

用 耳 朵 學 中 醫

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主播：張琳

抓主證，識病機

臨證何以察機，以上的這些方面非常重要，這些都是經典的教證。其次的一個方面就是「抓主證」，抓主證是劉渡舟教授提出來的。劉老是傷寒界的權威，人稱北劉南陳，這個「北劉」就指的劉渡舟，「南陳」則指我的導師陳亦人教授。劉渡舟教授有部書叫《傷寒論十四講》，這部書的的篇幅雖然不大，但講的都是劉老的經驗。這部書的最後一講，就是這個抓主證問題。劉老認為，抓主證反映了辨證論治的最高水平，因此，能否抓好主證，就成了臨證的一個關鍵問題。為什麼抓住證那麼重要？我的理解有兩個：其一，是主證最能反映致病的機要，也就是最能反映病機，而只有這個能夠反映病機的證才能稱為主證；其二，是主證最有可能反映疾病的祛除途徑。它提示你，你應該用汗法、下法還是吐法，或者用其他的方法。這樣的主證往往起到畫龍點睛的作用，根據這個證你就能辨別該從哪個方向著手。主證應該具備這兩個基本特點。

為什麼要在《傷寒論十四講》里提出這樣的一個問題呢？很顯然，張仲景的每個條文，他所描述的這些證，很多就是主證。你看他的條文很多都非常簡單，如155條：「心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。」301條：「少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。」也就是說《傷寒論》的條文實際上就貫穿著一個主證問題。

下面舉一個病例。三四年前，江南無線電廠的一位女工找我看病，西醫的診斷是腎結石、腎積水，病情比較重，中西醫都看過，但是，效果不明顯。經一位老病友的介紹到我這裡來就診，按照常規，結石、積水就要排石利水，但是，我首先沒有考慮這些，而是靜靜地聽病人講訴病情，一邊聽一邊思考，其實就是為了抓主證。當病人講到這一個月都在拉肚了。我給她開了豬苓湯原方，沒有加什麼排石葯。為什麼開豬苓湯？因為319條說得很清楚：「少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。」這裡很明確地講到，下利然後又有心煩不得眠者，就可以用豬苓湯。而這個病人兼而有之，這就使你很快考慮到這個上面來。你不必管它是結石還是積水，它的主證符合豬苓湯，你就用豬苓湯。葯開好後，病人走了，從此再沒有回來複診。大概過了半年多，她又介紹另一位病人來找我，從這個病人的口裡才知道，她服藥以後癥狀很快消失，不到半個月再做檢查，結石沒啦，積水也消除了。這例病案給我的感受很深，使我隱隱約約地揣摸到了劉老「抓主證」的含義。

上過臨床的人都知道，有些病人的病情是非常複雜的，特別是一些上年紀的人，她可以給你訴說半天的病情，等到後面的講完了，前面的也忘記了。對於這類病人，你更要抓主證，你要靜靜地聽，那麼多的東西中，總是有一句話或一個證或一個脈對你有啟發，這個就是主證。前些天我看一位同學的母親，她的主要情況就是感冒發燒，反反覆復已經十來天，還是沒有解決。感冒發燒在傷寒來說，應訪屬於太陽病。太陽病不管你是什麼原因引起，脈都應該浮。可是這位病人的脈卻很沉，表證而現沉脈，這就是反常，這就是一個關鍵點，這個就是主證。說明她是太少兩感，用一般感冒的葯對她肯定沒有好處。我給她開了兩劑麻黃細辛附子湯，服湯以後，燒很快就退了。所以，臨床治病，只要主證抓得好，確實可以效如桴鼓。

那麼，如何才能抓好主證呢？這一方面是經驗，另外就是要注意三點，這裡有六個字送給大家。第一，明理。比如少陰病始得之，反發熱，脈沉者，為什麼會出現這樣的情況，出現這樣的情況為什麼要用麻黃細辛附子湯，這個道理你必須搞清楚，道理清楚了，你才能舉一反三地運用在其也方面，這才有靈活可言。第二，熟記。為什麼我們一再強調學傷寒應該背誦呢？如果你想當一個好中醫，不背不行。即便不能一字不漏的背，起碼對條文你應該熟悉，特別是有方有證的條文，你必須熟悉，任何時候都能想起它大概說什麼。只有做到這一點《傷寒論》你才能真正用起來。不熟悉條文，臨證怎麼抓主證？主證抓不住，經方用起來就不靈。第三，多用。學以致用，我們學過太陽篇，就要你看看我，我看看你，看看有沒有太陽證。老是躲在深閨不識人，那起不到作用。如果自己感冒了，你要辨一辨，看到底是太陽還是少陽還是太少兩感。學中醫的人，特別是學過《傷寒論》以後，碰到感冒還是復方感冒靈，還是VC銀翹，那你白學了，你恐怕永遠是下工。應該記住，不管什麼病，你都要憑脈辨證，有這樣的脈證才用這樣的方法，也就是要有的放矢。這就是我要給大家談的治病法要。

大家應該牢牢記住，上工是一個怎樣的概念，下工是一個怎樣的概念。雖然我們不能馬上成為上工，但既定的目標應該有。大家應該處處注意養成上工的習慣，處處注意避免下工的行為。不要這個腫瘤病來了，你就滿腦子想的白花蛇舌草、半枝蓮這些抗癌藥，我想這個不是中醫，充其量是半吊子中醫。既然是中醫，你就要有中醫的思路，你就要臨證察機。也只有這樣，你才容易有體會，你才容易有感受。否則，這個病人治好了，你不知道是怎麼治好的，治差了你也不知道怎麼回事，當了一輩子中醫自己還是糊塗蟲，豈不可憐！要是這樣做中醫，那真的沒意思。所以，希望大家都能成為上工，至少成為一個準上工。我想只要按照我們上面的這些方法去操作，我們在形式上就已經成為上工了。在正式進入太陽篇的討論前，這個引導過程是很有必要的。

文字來源 劉力紅 《思考中醫》

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