夏志軍：陰式中盆腔重建術治療以中盆腔缺陷為主的盆腔器官脫垂臨床療效研究

盆腔器官脫垂（POP）又稱盆底缺陷（PFD），根據膨出的具體位置及器官不同分為前、中、後盆腔缺陷，發生率分別為34%、14%及18%。

由於中盆腔在盆底支持結構中的重要性，對於中盆腔缺陷的治療越來越受到關注。臨床上中盆腔缺陷多以手術治療為主,傳統術式中陰式全子宮切除加陰道前後壁修補複發率高20%~40%,已逐漸被其他術式所替代。隨著對盆底結構的深入了解及網片技術的發展，推動著手術方式的不斷改進。

本研究就陰式中盆腔重建術治療以中盆腔缺陷為主的盆腔器官脫垂的臨床療效進行分析。回顧性分析2012年1月至2014年6月在中國醫科大學附屬盛京醫院因以中盆腔缺陷為主的盆腔器官脫垂需要手術治療的68例患者的臨床資料，按手術術式不同進行分組：48例行陰式中盆腔重建術，20例行腹腔鏡下陰道骶骨固定術。分別於術後3、6、12個月門診複查。

結果48例採用陰式中盆腔重建術患者術後均未見複發，POP量化分級（POP-Q）測定各指示點均在正常範圍，客觀治癒率達100%，主觀癥狀複發2例，主觀治癒率95.8%；20例採用腹腔鏡下陰道骶骨固定術患者中，術後複發3例，POP-Q評分均為Ⅱ度，複發部位主要為陰道後壁，客觀治癒率85%，主觀癥狀複發4例，包括膀胱排空有困難，壓力性尿失禁等，主觀治癒率80%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

討論：

盆腔器官脫垂的理論基礎及治療DeLanc?ey 於1992 年提出了陰道3個水平理論，將支持陰道的筋膜、韌帶等組織分為3個水平，認為頂端支持（第一水平）即最上段的支持由主骶韌帶複合體形成，也是盆底最為主要的支持力量。

第一水平的薄弱容易導致子宮或陰道穹窿脫垂即中盆腔缺陷，因此，臨床工作中越來越重視對中盆腔缺陷的治療。目前，臨床上多採用腹腔鏡下應用網片的陰道骶骨固定術，其已被認為是治療陰道穹窿脫垂的標準術式，成功率達78%~100%。適用於以中重度中盆腔缺陷為特徵的年輕患者。其優點是對頂端缺陷矯正較好，能維持正常陰道位置且不向上牽拉陰道，但該術式不足之處除了術中併發症（骶前血管損傷所致大出血、腸道及泌尿系統損傷等）及術後併發症（網片侵蝕、腸道癥狀等）外，其對陰道前後壁修補及陰道旁修補不充分，如出現術後複發，為二次修復手術增添一定的困難，並且術中用健康的組織修復已受損的組織有悖微創主旨。

陰式中盆腔重建術的療效

近年來，微創正式成為創傷性治療的追求目標，隨著盆底重建手術發展的日趨成熟，陰式置入網片治療盆腔器官脫垂的嚴重併發症已逐漸減少。本研究所提出的陰式中盆腔重建術適用於以子宮或穹窿脫垂為主，伴或不伴前後陰道上端（上1/2處膨出者）。本術式優點除了手術創傷小、污染少、術後恢復快等，更獨特的優勢在於：

（1）本術式對於同時伴有前後陰道上端（上1/2）膨出的患者，術中可視膀胱及直腸膨出具體大小而決定修復的範圍，治療確切。亦對陰道前後壁膨出矯正充分，同時兼顧處理陰道旁缺陷, 使陰道旁及陰道前後壁複發率大大降低，對盆腔器官脫垂的修補更充分、持久。

（2）臨床實踐發現，中盆腔缺陷及因宮頸延長所致的盆腔器官脫垂大多伴有陰道前壁的短縮，術後能否恢復陰道正常形態一直是臨床治療中的一個難題，而在本術式中該問題則迎刃而解，即無論是否伴有陰道前壁縮短，都能使陰道保持較好的完整性、接近陰道正常形態。本研究在客觀治癒率上，對照組20例患者，複發3例，治癒率85%，與國內外文獻報道基本一致。陰式組48例患者均未見術後複發，POP評分法測定各指示點均在正常範圍，客觀治癒率達100%。

因此，在客觀治癒率方面，陰式組高於對照組，差異有統計學意義。在主觀癥狀改善方面，對照組術前伴有壓力性尿失禁隨診觀察的2例患者，在術後隨訪期間，自訴癥狀較術前無明顯改善且評分≥2分，且有2例患者新出現術後膀胱排空障礙癥狀，主觀治癒率80%。陰式組術前伴有壓力性尿失禁隨診觀察的2例患者，在術後隨訪期間雖然評分＞1分但患者自訴癥狀較前好轉。

兩組在主觀治癒率上，陰式組高於對照組，差異有統計學意義。故陰式中盆腔重建術在盆底功能障礙患者的客觀治癒率及主觀治癒率方面均優於腹腔鏡下陰道骶骨固定術。在術後遠期併發症方面,陰式組中1例患者出現陰道後壁網片的侵蝕，對照組中2例患者出現陰道穹窿部網片的侵蝕。對於網片侵蝕發生率的報道國外在4%~15%，國內在0~7.1%，網片侵蝕的原因可能與陰道壁過薄、分離損傷及非全層分離等有關，多發生於術後中、長期，可通過加強無菌操作原則及正確的陰道壁分離方法等加以預防。

本研究突出了不建議用健康組織修復已受損組織的微創主旨。陰式中盆腔重建術治療以中盆腔缺陷為特徵的盆腔器官脫垂療效明確，使患者的生活質量得到明顯提高，臨床值得推廣。

【專家介紹】

夏志軍，博士，教授，主任醫師，博士研究生導師，現任中國醫科大學附屬盛京醫院婦科盆底疾病診治中心主任、婦科盆底泌尿病房主任。兼任中華醫學會婦產科學分會婦科盆底學組委員，中國整形美容協會女性生殖整復分會副會長，中華預防醫學會婦女保健分會盆底疾病防治學組委員，中國醫師協會整合醫學醫師分會整合盆底醫學專業委員會副主任委員，遼寧省醫學會婦產科分會常委，遼寧省婦科與泌尿盆底學專業委員會主任委員，遼寧省醫學會婦產科分會盆底疾病學組組長，中國婦女盆底功能障礙防治項目質量控制中心主任，遼寧省盆底疾病診治中心負責人 ，遼寧省醫學會骨質疏鬆與骨礦鹽疾病學分會副主任委員，遼寧省醫學會醫療鑒定專家庫專家，中國整形美容協會科學技術獎評審委員會專家 ，《Mini-invasive Surgery》、《中國實用婦產科雜誌》、《中國醫科大學學報》等多家雜誌編委，國際盆底疾病協會第一屆理事會理事，國際婦科泌尿學會（IUGA）會員，美國婦科腔鏡學會(AAGL)會員等職。主持和參與獲得國家級及省市級科技進步獎十餘次，2009年獲選遼寧省百千萬人才工程「百人層次」人才，2016年入選「華醫縱橫榜-中國最具影響力醫生排行榜單」。

主要研究方向為婦科良惡性腫瘤、女性盆底功能障礙性疾病、女性生殖整形及盆底腫瘤等。擅長各種婦科腫瘤的微創手術治療，其微創手術率達90%以上，截止目前，完成婦科惡性腫瘤腹腔鏡下根治術近千例，共完成各類婦科手術近三萬例。廣泛開展盆底功能障礙性疾病的診斷與治療，成為國內完成盆底重建術、抗尿失禁手術最多的術者。

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