「協和臨床思維」太牛了，竟是這樣煉成的！

作者丨常青

來源丨摘自《協和醫事》

張孝騫診斷過這麼一個疑難病例：一位老年婦女,腹部極度膨出,皮膚被綳得亮光光的。別的醫生診斷為冠心病、肝硬化,但老太太入院已經很久,經過各種檢查和試驗性治療,腹水的原因一直沒有查出,各部分主要臟器均受到影響,生命危在旦夕。

張孝騫看了病人,和病人交談,發現她表情淡漠、反應遲鈍,極像甲狀腺功能低下病人的癥狀。他翻閱了入院以來的病例,馬上診斷,這個病人的腹水是甲狀腺功能低下引起的。他告訴主管醫生,這種少見的疾病,國內外只有少量報道,相關的資料在什麼書籍、什麼雜誌的第幾頁,書和雜誌在圖書館哪個書架的什麼位置。

腹水和甲狀腺有什麼關係呢?張孝騫解釋說:「做好臨床工作,必須警惕機械唯物主義的傾向,不能只看各種檢查、化驗結果,不看病人,不親自接觸病人。因為病人的情況不同,同一種病在不同人身上的表現千差萬別,臨床醫生要把自己的基點放在認識每一個具體不同的病人身上。」

一位女病人,住院時口唇、下巴長著明顯的黑鬍子。她患黃疸,低血糖,有飢餓、心慌、盜汗的癥狀。可這和鬍子有什麼關係?張孝騫經過認真的查問說,這個病人得了膽道腫瘤。看著面露驚奇的大夫們,他解釋:「這是一種能分泌肽物質的腫瘤,所以造成低血糖、黃疸和長鬍子。你們去查一下圖書館的文獻,那上面有這類病例的記載。」經過超聲檢查和X光透視,完全證實了張孝騫的診斷。

張孝騫從醫一生,有著豐富的實踐和理論,但他更強調正確的臨床思維。董炳琨概括張孝騫的臨床思維方法:「兩個突出之點,一是全面和辯證,二是發展和變化。」從協和創立到今天,醫學科學發生了巨大變化,但老協和的某些特色,卻不因技術的改變而改變。

????????臨床思維的經年鍛鑄，成就協和名醫

1998年北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合推出了一本叫作《內科疑難病診斷》的書,副標題叫「協和醫生臨床思維例釋」。來自北京協和醫院內科的30多位專家,一起編寫了這本35萬字的書。這30多位協和專家,以各自多年的內科臨床實踐,通過具體病例,給後輩確切地講解什麼是臨床思維。很少有書能夠生動地闡述這麼一個道理:一位優秀的醫生,擁有正確的臨床思維有多重要。

這本書的主編之一是協和內科教授張之南,他是臨床思維的倡導者和總結者。張之南是典型的協和人,1929年他出生於北京協和醫院,20年後又以北京協和醫學院四年級學生的身份進入協和醫院實習。1954年畢業後即在協和工作。從上學到工作,他在協和度過了大半生,直到退休。在梳理了大半生的智慧和學識之後,這位老專家認為,臨床思維決定了一個醫生如何對病人的疾病進行診治:從哪裡下手,途中可以經過哪些清晰的路徑,忙而不亂地抵達,又在何處結束。他認為,做一個好醫生,最重要的是這種臨床思維。

曾經成就了老協和諸多名醫的,正是這種臨床思維的經年鍛鑄。這種臨床思維是如何習得的呢?如果關聯到學習理論,何謂「有效學習」?

第一,是找到自己的「學習共同體」。大量知識存在於學習共同體的實踐中,不在書本中,有效學習需要找到屬於自己的學習小團體。在協和,可以找到這種集體去錘鍊自己的臨床思維,找到探究疑難病例的氛圍。

第二,是隱性知識顯性化。隱性知識使得人可以有能力利用概念、事實、程序,來解決現實問題。認知複雜度越高的人,隱性知識的比例越高,具有高度複雜化的思維能力,更善於同時使用互補與互不相容的概念,來理解世界的真相。第三,是模仿榜樣。在協和,可以理解為周圍的導師或隨處在病房、門診可見的醫學專家,模仿他們如何觀察、分析、解決問題,如何對一個病例進行診斷和鑒別診斷。第四,是多樣性。在各種各樣的場景中實踐,學習廣闊的應用範圍。見到的疑難病例越多越雜,思考越多,越能鍛煉臨床思維的豐富性。

晚年的張之南還主編另外一本特殊的雜誌,這是一本只在協和內部流通的《協和內科臨床》雜誌。因辦刊經費有限,所以雜誌看上去很簡樸,甚至簡陋,但一直堅持出版。其中,經常收有協和內科疑難病的病例及分析。在面向全國200萬醫生的《中國醫學論壇報》的《臨床病例討論》一版,也經常刊登來自協和內科的病例。凡有經驗的醫生都知道,在遇到一些表現特殊、情況複雜、經一般檢查不能明確診斷的病例時,醫生的思維方法就顯得特別重要。

張之南晚年寫過一篇談內科的臨床思維的文章。這種思維在他看來具體包括：從事物的聯繫性、整體性看問題,以矛盾統一的觀點分析綜合,注意時空的連續和擴展,動態地觀察和看待問題,注意共性和個性,學會對比分析、綜合推理,處理好觀察與思維的關係,以及原有知識和經驗的運用。

當年輕一代可以輕鬆地使用電腦完成病歷,眨眼間從電腦中調出類似病歷,在PUBMED這樣的醫學搜索引擎中敲進關鍵詞後,數百篇文章盡收眼底時,他們得到的仍只是高科技帶來的信息海洋,而不是使用、分析、詮釋這些信息的人類智慧。人工智慧也許將漸漸取代醫療的某些模塊,但高複雜度的臨床思維及面向真實個體病人的判斷,仍舊閃爍著人類智慧之光。

張之南在討論現代協和導師的作用時提到,醫學生可以在電腦上寫病歷、查結果,在網上找參考材料、寫出分析討論,一氣呵成,這時見習生的導師們應如何輔導學生?指導的側重點要不要做調整?是否要從注意病史的文字寫作,轉向更多關注病史的邏輯性,條理性,寫病歷摘要的概括能力,從具體經驗、知識的傳授,轉向學習方法和思維方法的指導?從關注學生怎樣寫,轉向注意學生如何做、如何想,以鍛造他們的「協和式臨床思維」?

如果將看來抽象、玄妙、似乎外人不可習得的協和式臨床思維與學習理論對照起來,會發現,協和其實提供了一個有利於醫生進行「刻意練習」以不斷提升診療技能的環境。「刻意練習」,是由著名心理學家安德斯·艾利克森(Anders Ericsson)命名的一套提高技能與能力的有效方法及普遍原則。這位心理學家幾十年來,在「專業特長科學」領域,研究了一系列專家級人物:國際象棋大師、頂尖小提琴家、運動明星、傑出醫生......提出了「刻意練習」原則。

一位工作20年的醫生,可能比只工作了5年的年輕醫生差。原因在於,他只是在簡單重複,沒有在20年的行醫生涯中設定階段性可達到的高目標,而刻意去提高醫術,也沒有即刻反饋機制。「天真的練習」只是反覆做某件事,指望只靠反覆就能提高水平。

「有目的的練習」具有明確的階段性目標,此外還需要專註、有反饋、走出舒適區。專註指的是把注意力集中在你當前的任務上,並且每次練習會有即時反饋。具體到醫療方面,在協和,有導師幫帶氛圍、內科大查房,甚至有追蹤病人療效的直接反饋,用即時反饋來強化練習效果。刻意練習還要求一個人持續地嘗試剛好超出當前能力的目標,一般來說,走出舒適區並不令人愉快,需要自律及深層的精神追求。即便已行醫30年的醫生,如果日常診療中並沒有精進,沒有為自己設置更大的挑戰,也很難進步。

一般來說,當醫生面對複雜疑難病例時,至少需要做這幾件事：

理解關於病例的信息,回憶相關的知識,運用這些事實和醫學知識來辨別可能的診斷方法,從中選擇正確的方法......如果醫生掌握了更複雜的「心理表徵」(mental representation),這一過程將變得更快更有效,甚至使不可能變得可能。這也是年復一年的刻意練習可能獲得的結果,它改變了大腦中的神經迴路,創建了高度專業化的「心理表徵」,這些「心理表徵」反過來使得令人難以置信的記憶、規律的識別、問題的解決成為可能。如同經驗豐富的攀岩者,已對把手形成了心理表徵,這使得他們無須有意識地思考,便知道看到的是哪一種把手,需要用哪一類抓握方法。

????????疑難雜症的最後一道希望線

在中國老百姓中曾有這麼一個說法:在中國疑難雜症的最後一道希望線,是去北京找協和。「我們千里迢迢到北京協和看病,是到了頭。無論如何我們心甘了」便是來自病人的話。那些連夜在門診部門前排號的隊伍中,有一部分人就是在其他地方不能明確診斷,最後經過層層的轉診來到協和的。他們不遠萬里,甚至變賣家產,全家出動,只為了到這裡找到明確的診斷,實施有針對性的治療。

協和醫院有70%以上的病人是從外區、外省市轉診來的。住院病人中,疑難危重病人、需二級以上護理(病人不能自理)的垂危及大手術病人,佔一半以上。協和醫院被指定為解決全國疑難病症的技術指導中心之一。世界衛生組織在這裡設立了疾病分類合作中心。從1987年至1989年,診治的病種有1 600多種,其中僅見一例的500多種,非常罕見病例20多種,有些在國內外均是首例。

一種可分泌激素物質並導致鈣磷代謝異常的「葉間瘤」,當時,只在全世界人口中的八個人身上發現過,第八例的發現者便是張孝騫。此前,很多醫院都對這位男病人下過診斷:腰肌勞損、類風濕關節炎、骨軟化症......幾年過去,他仍然腰腿疼痛,活動困難,常常奇怪地發生骨折。張孝騫給病人體檢時在右側腹股溝觸到了一個腫塊,檢查了腫塊的形狀、大小和硬度,然後對在場的醫生說:這大概就是病根。手術切除後,病人逐漸恢復。病理報告:疾病為葉間瘤合併抗維生素D的低血磷軟骨病,與張孝騫的診斷完全一致。

即使到現在,人類對醫學的認識仍然充滿了不確定性。科學的發展並沒有消除醫學中必定存在的不完美和不可知。在面對疑難雜症時,協和的醫生與病人一樣,面對的是充滿謎團的待破解的疾病。不是所有的謎團都能夠偵破,但100年來,協和一直在磨鍊偵探的武器,不斷傳承、提煉和鍛鑄臨床思維。

除了技術上的磨鍊之外,還有精神上的追求、深度探索的動力。婦產科從事絨癌研究的楊秀玉教授說,自己最受不了的就是一個醫生當著病人的面,判病人死刑。她認為一名醫生永遠不能對病人說:「你就這樣了,你的病沒治了!」也許是因為在她的從醫生涯中,親眼目睹、參與了宋鴻釗教授領導的絨癌小組,把不可能變成了可能,創造了很多奇蹟。在協和的努力下,絨癌病人從20世紀50年代前的患病即死,到能活三個月、能活半年,到今日80%的治癒率。

如果醫生不對自己有所要求,醫學就不會發展。為什麼協和一直保存著對疑難病的探索興趣?是因為他們還有著這樣深層的精神追求。

1985年6月,一位來自美國的阿根廷籍男子,因為嚴重肺部感染呼吸衰竭,進了北京協和醫院的重症監護病房。當晚,病人氣管被切開,神志昏迷。第二天一早,內科副主任王愛霞被請去會診。病人胸片為典型的肺孢子蟲肺炎,病情進展異常迅速,

「太典型了,艾滋病晚期」這個驚人的診斷跳入了王愛霞的腦中。根據病人攜帶的證件,打電話到美國洛杉磯的電話局,聯繫上了病人的家庭醫生,結果證明:病人在美國已被診斷為艾滋病。但是要說服同仁相信中國已經出現了艾滋病人,必須拿出血清學的證據。

當天會診同時,王愛霞取完病人的血樣,親自跑到實驗室分離出血清標本。這是一份讓大家聞風喪膽、躲之不及的血樣,「誰也不許動,我親自來做」,她請衛生部藥品生物製品鑒定所檢測,結果是艾滋病病毒血清抗體陽性。幾天後病人死亡,病理報告與血清學報告一樣,支持艾滋病的診斷。就這樣,北京協和醫院發現了中國第一例艾滋病,全國震驚。

在今天的協和,有些專業科室的床位數並不算多。因為新中國成立後從協和抽調出去不少專業骨幹,有些專業的力量也不如昔日協和那麼強大。如果就某個專科與後來建立的專科醫院相比,可算是小巫見大巫。在面對疑難雜症時,除了醫生的長年技藝磨鍊及探索精神之外,協和的優勢在哪裡呢?在於綜合,在於結合,在於各專業之間的碰撞和整合,形成了一種多樣性和豐富性並存的醫療氛圍。

協和的醫療、教學、科研相結合,臨床和醫技相結合,醫生和護士配合默契,名科各專業之間有著互相交流的通道,也具備可綜合的能力。比如,1991年,一項名為「激素分泌性垂體瘤臨床與基礎研究」的課題,獲衛生部科技進步一等獎。通過對國內外最大系列(1 041例)垂體瘤病例的臨床分析,總結出中國的特點,並對各種垂體瘤引起的代謝紊亂和臟器損害的範圍、嚴重性深入探討,在國際上第一次提出了垂體卒中後有完全和部分破壞兩種結果這一概念和治療原則。這不是一個科室單打獨鬥的結果,而是內分泌科、神經外科、眼科、耳鼻喉科、病理科、放射科、放射治療科、麻醉科和計算機室共9個科室的「大兵團」長期合作的成果,僅論文就有79篇。像協和的這些課題:「根治絨癌」「卵巢癌淋巴轉移」「脊柱側凸症」「人工胃腸支持」......也都是多學科聯合、醫技醫護配合的成果。

如果要舉一個近來更鮮活的例子,那就是在協和內科對現代醫學反思的過程中,誕生了普通內科這麼一個看似回歸傳統、回歸全科思維的科室。在今天,協和仍然在盡己所能,進行醫學精品的中國式打造。在一次全國醫療會議上,一位曾在協和擔任過管理工作的院長,被要求談一談協和的特色。他談的是協和的非技術特色,其中一點就是全科思維。

在20多年前,協和風濕免疫病學家張乃崢就倡議成立普通內科。20世紀80年代初期,血液病專家張之南考察了美國十幾所醫學院校,也向內科主任張孝騫建議成立普通內科。協和醫院給出了在大內科建立普通內科的兩大理由:一是全面、整體地解決病人醫療的需要,二是人才培養的需要。2004年年初,協和醫院正式成立了全國第一個學術性普通內科,成為在大內科領導下與其他專科齊名的科室。

以上種種,折射的是:在現代醫學分科日趨細密的當下,協和如何盡己所能,深度鍛造臨床思維賦予醫學更多的整體觀,如何培養醫生的跨科思維、更整體的觀念,使得醫生成為「醫家」而非「醫匠」。

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