兒童、新生兒膿毒性休克血流動力學支持臨床實踐指南：新生兒推薦意見

編譯：歐陽珊、唐靜宜、董雪、鍾莉莉、劉雲媛、何振濟、莫承科，廣州市婦女兒童醫院臨床藥師培訓基地

（續前）

1.診斷

對任何心動過速、呼吸窘迫、餵養困難、哭聲低弱、膚色欠佳、呼吸急促、腹瀉或灌注不良的新生兒,尤其孕母患絨毛膜羊膜炎和胎膜早破病史者,須懷疑膿毒性休克(圖4)。新生兒膿毒性休克須與依賴動脈導管未閉(PDA)生存的複雜先天性心臟病患兒因PDA關閉而導致的心源性休克鑒別。新生兒出現休克、肝大、發紺、心臟雜音或上下肢血壓或脈搏有差異者,應立即予前列腺素直到心臟超聲排除複雜先天性心臟病。高氨血症或低血糖導致的先天性代謝缺陷如可類似膿毒性休克表現,需做適當的實驗室檢查排除這些情況。典型的膿毒性休克新生兒常伴肺血管阻力增高和肺動脈高壓(PH),新生兒持續PH(PPNH)因引起心房/動脈導管水平的右向左分流,可致右心衰竭,出現發紺。

2.ABCs:第1小時復甦(產房復甦)

2.1 目標:(level 1C)

維持呼吸道開放、保證氧合和通氣;恢復和維持循環,即正常的灌注和血壓;維持新生兒循環;維持心率在正常的範圍。

2.2 治療終點指標(level 1C)

毛細血管充盈時間≤2 S、脈搏正常且大動脈和外周脈搏的脈搏無區別、四肢末端溫暖、尿量>1 ml/kg/hr、意識清楚、維持血壓在同年齡正常範圍、血糖和血鈣正常。導管前後的血氧飽和度差95％。

2.3 監護(1evel1C)

體溫；動脈導管前後的脈氧飽和度；動脈壓監測(臍動脈或外周動脈)；持續監測ECG；血壓；動脈pH；尿量；葡萄糖和鈣離子水平。

2.4呼吸道與呼吸(1evel 1D)

嚴密的監護和維持呼吸道通暢、足夠的氧合和通氣。輔助供氧或鼻導管高流量給氧是呼吸支持的首選。臨床診斷患兒呼吸作功增加或不足的呼吸努力、顯著低血氧時須氣管插管和機械通氣。因為鎮靜鎮痛和正壓通氣可降低前負荷，造成血流動力學的不穩定或急劇惡化，在插管和機械通氣前建議予液體擴容和正性肌力葯。重症新生兒可能發生收縮期和舒張期心室功能的急速下降，復甦過程中需要密切評估。及時插管和機械通氣可減少呼吸做功，以確保最佳的氧合和灌注。插管的藥物管理包括：予充分的液體復甦；使用阿托品以預防伴血液動力學紊亂的心動過緩；緩慢給予1-2μg / kg的小劑量芬太尼鎮痛。許多專家不推薦使用NMDA-受體拮抗劑氯胺酮，儘管它是唯一的血液動力學穩定的藥物，但是有神經毒性。依託咪酯與腎上腺皮質不全相關，儘管聯合氫化可的松可有效減少不良反應，原則上仍不推薦。嗎啡、丙泊酚、巴比妥類、高劑量苯二氮卓類藥物和右美托咪定可能會引起膿毒症新生兒血液動力學不穩定性，不作為插管時氣道保護的一線藥物。

2.5 循環(1evel 1D)

根據新生兒復甦程序指南儘快開通靜脈通道。可建立臍動脈/靜脈通路。骨內途徑非藥物輸注途徑首選，特別是早產兒。

2.6 液體復甦(1evel 1C)

首先靜脈推注液體10mL/kg觀察有無肝大和呼吸困難出現。第1小時內可能會需要60mL/kg液體。液體輸注的目標是灌注和血壓達到正常。同時10%葡萄糖等張液持續靜滴以提供與日齡相符的葡萄糖，預防低血糖。

2.7 血液動力學支持(1evel 1C)

重症休克患兒在液體復甦的同時均需應用血管活性藥物。多巴胺雖被認為是一線藥物，但其對肺血管阻力有影響，通常採用低劑量的多巴胺(＜8μg /kg/min)和多巴酚丁胺（最大至10μg /kg/min）聯合，若無效則靜脈滴注腎上腺素(0.05-0.3μg /kg.min)以恢復正常灌注和血壓。

2.8 新生兒PPNH治療(1evel 1B)

給予純氧，在獲得NO之前可先予NaHCO3及三羥甲基氨基甲烷使患兒出現代謝性鹼中毒(pH可達7.50)。亦可予輕度過度通氣產生呼吸性鹼中毒，使氧飽和度達100％及導管前後的氧飽和度差

3.鞏固治療：第1個小時後(NICU血液動力學支持)

3.1 目標(1evel 1C)

維持正常的心率範圍；維持正常的灌注和血壓；維持新生兒循環；ScvO2>70％；CI>3.3 L/min/m2；SVC>40 ml/kg/min。

3.2 治療終點指標(1evel 1C)

1、毛細血管充盈時間≤2 S、脈搏正常且大動脈和外周脈搏的脈搏無區別、四肢末端溫暖、尿量>1 ml/kg/hr、意識清楚、維持血壓在同年齡正常範圍；

2、外周氧飽和度>95％；

3、導管前後的血氧飽和度差

4、ScvO2>70％；

5、無右向左分流，無三尖瓣返流，或心超評估無右心衰竭；

6、正常的血糖和離子鈣濃度；

7、SVC>40ml/kg/min；

8、CI>3.3 L/min/m2；

9、正常的國際標準化比值(INR)；

10、正常的陰離子間隙和乳酸值；

11、液體超載

3.3 監護(1evel 1C)

脈氧飽和度；動脈PH；持續心電監護；持續有創動脈血壓監測；體溫；葡萄糖和鈣；出入量；尿量；中心靜脈壓/血氧飽和度；CO；SVC；INR；陰離子間隙和乳酸值。

3.4 液體復甦(1evel 1C)

繼發於彌散性毛細血管滲漏而出現的體液丟失及低血壓可持續數天。以臨床終點指標為目標連續補液，即灌注壓、CVP正常。Hb>120g/L時，選擇晶體液；Hb10％而不能通過自身的尿排出／腎外丟失的新生兒推薦使用利尿葯。同時可用10%葡萄糖的等張液以維持速度靜脈滴注，以提供與日齡相適合的葡萄糖，預防低血糖發生。輸注胰島素糾正高血糖。在高血容量的患兒可使用利尿劑防止液體過剩。

3.5 血液動力學支持(1evel 1C)

連續5 d、每天6h使用己酮可可鹼糾正VLBW的膿毒性休克。對PPNH足月新生兒，NO吸人治療通常有效，NO水平為20ppm時療效最好。有左心功能不全、血壓正常的新生兒，在應用腎上腺素(0.05-0.3μg /kg/min)的基礎上，加用硝基類血管擴張劑或磷酸二酯酶抑製劑常有效，但需注意不良反應。應用這些血管擴張劑時，應根據臨床檢查和血壓變化，注意補足容量。三碘甲狀腺原氨酸對新生兒甲狀腺素不足有效。去甲腎上腺素對難治性低血壓有效，但須維持ScvO2>70％。如果可行，還可加用其他正性肌力葯。如果新生兒腎上腺功能不全(定義為促腎上腺皮質激素刺激後皮質醇峰濃度＜18μg /dL，或基礎皮質醇＜4μg /dL，或正性肌力葯支持下基礎皮質醇＜18μg /dL)，可用氫化可的松治療。如果可行，還可加用其他正性肌力葯。

臍動脈插管總時間不能超過5d，臍靜脈插管不能超過14d。經臍動脈輸注的液體應加入低劑量的肝素(0.25-1.0 U/mL)。插管周邊的硅膠預先使用肝素可以防止中心靜脈導管栓塞，延長其使用壽命。

3.6 難治性休克(1evel 1C)

新生兒難治性休克須懷疑存在未被診出的疾病(需特殊治療)，如發紺型或梗阻型心臟病(前列腺素E1有效)、危重大型PDA(動脈導管關閉術)、先天性代謝性紊亂(葡萄糖或胰島素治療或氨清除劑)、心包積液(心包穿刺術)、氣胸(胸腔穿刺術)、活動性出血(輸血或止血)、腎上腺功能減退(氫化可的松)、甲狀腺功能低下(三碘甲狀腺原氨酸)。如果排除這些病因，ECMO可考慮作為足月新生兒重要的治療手段。目前膿毒症新生兒ECMO存活率可達80％。絕大多數ECMO中心將難治性休克或經全力救治PaO2仍

圖4 美國重症醫學會用於時間敏感,目標導向逐步管理新生兒血液動力學支持流程的演算法。如果休克仍然存在,請繼續下一步。1）第一小時目標-恢復和維持心率閾值，毛細血管補充≤2秒，（第一小時）的正常血壓。2）隨後的ICU目標-恢復正常灌注壓（平均動脈壓-中心靜脈壓），前期和後期氧飽和度差異 70％（*除先天性心臟病變與混合性病變），上腔靜脈流量＞40mL/kg/min，或NICU的心臟指數＞3.3 L/min/m2。

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