非創傷性出血多想想

概述

臨床上所指的非創傷性出血一般包括顱腦出血、消化道出血、呼吸道咯血、主動脈夾層破裂、宮外孕破裂出血等。非創傷性出血涉及面廣，往往需要多科協作處理，因此需要急診科密切和相關科室配合，強調利用多學科診療團隊（MDT），及時會診，共同處理。

01

顱腦出血（ICH）

①ICH的處理包括藥物和手術干預的結合，其總體流程如下圖

②顱腦出血外科干預建議

ICH患者的手術適應證依據出血位置不同而不同。

（1）病情惡化、或具有腦幹受壓和（或） 腦室受阻引起腦積水，且小腦出血直徑大於3cm的患者，推薦進行手術治療清除血腫。

（2）對於幕上顱內出血的手術存在爭議，當前指南建議對那些距離腦表面1cm以內的腦葉出血患者考慮標準開顱術清除血腫。

02

急性上消化道出血

上消化道出血（UGIB） 是臨床最常見的出血原因之一，根據其病因不同，還可以進一步分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。UGIB的處理原則可參照下圖。

①靜脈曲張性出血的特殊治療

1）除需應用質子泵抑製劑（PPI）、生長抑素及其類似物等基礎治療外，還需注意限制性液體復甦、血管加壓素類及三腔二囊管的使用。在明確病因前，推薦靜脈使用質子泵抑製劑進行經驗性治療?

2）限制性液體復甦指對於門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血的患者，血容量的恢復要謹慎，過度輸血或輸液可能導致繼續或再出血。

3）三腔二囊管指藥物控制出血無效且無急診內鏡或介入治療條件的情況下，使用三腔二囊管壓迫可作為大出血搶救的緊急治療措施使用，可有效控制出血，但複發率高，有吸入性肺炎?氣管阻塞等併發症。雖然再出血率高達50%以上，但它能為內鏡或介入手術止血創造條件。進行氣囊壓迫時，根據病情8~24 h放氣1 次，拔管時機應在血止後24 h，一般先放氣觀察24 h，若仍無出血即可拔管?

②上消化道出血急診內鏡檢查和治療

對於非靜脈曲張引起的出血，可採用內鏡下藥物注射法，電凝止血，止血鉗或止血夾等機械止血方法。對於靜脈曲張性出血，內鏡治療方法包括食管靜脈曲張套扎、硬化及鉗夾法或組織黏合劑注射治療等。內鏡治療方法的選擇請參考消化專業關指南。內鏡治療時機：相對12 h 內出現的靜脈曲張破裂出血，成功復甦後24 h 內早期內鏡檢查適合大多數上消化道出血患者?在出血24 h 內，血流動力學情況穩定後，無嚴重合併症的患者應儘快行急診內鏡檢查?對有高危徵象的患者，應在12 h 內進行急診內鏡檢查?對懷疑肝硬化靜脈曲張出血的患者，應在住院後12 h 內行急診內鏡檢查?內鏡下止血後再次出血的預測指標包括：血流動力學不穩定，胃鏡檢查有活動性出血，潰瘍大小>2 cm，潰瘍部位在胃小彎或十二指腸後壁，血紅蛋白<100g/L，需要輸血?

③急性上消化道出血的介入治療

急性大出血無法控制的患者應當及早考慮行介入治療?臨床推薦等待介入治療期間可採用藥物止血，持續靜脈滴注生長抑素+質子泵抑製劑控制出血，提高介入治療成功率，降低再出血發生率?對於非靜脈曲張性出血患者，可選擇性行胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈血管造影，針對出血血管注射收縮血管藥物或直接予以栓塞治療。對於食管靜脈曲張性出血患者，介入治療包括選擇性血管造影及栓塞（TAE）?經頸靜脈肝內門-體靜脈支架分流術（TIPS）：主要適用於出血保守治療（藥物?內鏡治療等）效果不佳?外科手術後再發靜脈曲張破裂出血或終末期肝病等待肝移植術期間靜脈曲張破裂出血?其特點為：能在短期內顯著降低門靜脈壓，與外科門-體分流術相比，TIPS 具有創傷小?成功率高?降低門靜脈壓力效果可靠?可控制分流道直徑?能同時行斷流術（栓塞靜脈曲張）?併發症少等優點?TIPS 對急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率達90% ~99%，但遠期（≥1 年）療效不確定?影響療效的主要因素是術後分流道狹窄或閉塞?

④急性上消化道出血手術治療

儘管有多種措施治療消化道出血，但是仍有約20%的患者出血不能控制，對經各種檢查仍未能明確診斷而出血不止，病情特別兇險者；或藥物、內鏡和放射介入治療失敗者，病情緊急時可考慮剖腹探查，在術中結合內鏡檢查，明確出血部位後進行治療。外科分流手術在降低靜脈曲張性UGIB再出血率方面非常有效。

03

呼吸道咯血

咯血患者應根據出血速度和嚴重性以及患者的臨床情況進行處理。通常大咯血是指：1次咯血量超過100mL，或24h內咯血量超過500mL以上者。如果在患者情況不穩定的情況下有大出血，則必須在診斷之前先進行復甦治療。氣管內插管時，最好選擇大口徑氣管導管。如果明確識別為單側肺出血，可使用標準的單腔氣管內導管插入右或左主支氣管進行單側肺通氣，或者插入雙腔氣管內導管進行雙側肺通氣。如能推測出哪側肺出血，應使患者處於患側肺卧位，以保護健側肺。

①咯血患者的止血藥物應用

咯血患者的止血藥物包括靜脈用血管加壓素、血製品輸注改善凝血功能等。

血管加壓素可收縮內臟血管，劑量為0.1～0.2U/min，需要注意監測血壓，冠心病患者需要配合硝酸甘油一起使用，警惕出現心臟事件。

血液製品：應迅速糾正大咯血患者所有已知的或懷疑存在的凝血功能異常。對於正在使用抗凝葯，或者凝血酶原時間、部分凝血活酶時間延長的患者，應輸注新鮮冰凍血漿。血小板減少、尿毒症或正在使用抗血小板藥物者可獲益於血小板輸注。

②咯血患者支氣管鏡、介入和外科治療

支氣管鏡：有多種可以控制肺出血的支氣管鏡技術，包括氣囊填塞、冰鹽水灌洗、局部用藥、激光治療和電烙術。

動脈造影栓塞術：能定位可能的出血部位並進行栓塞止血。通常在糾正了凝血障礙且支氣管鏡干預困難，仍持續快速咯血時採用。其使肺部出血停止的成功率超過85%，尤其是操作過程中清晰顯示支氣管、肺和（或） 體動脈循環時。

手術處理：單側、難以控制的出血患者應儘早由胸外科醫生評估。目的是在採取了上述措施後仍快速出血的情況下，可以儘快開始隨後的手術干預。

04

其他危急的非創傷出血

①主動脈夾層是指主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫，並沿著主動脈壁向周圍延伸剝離的嚴重心血管急、危、重症。臨床上一旦監測到夾層破裂的徵兆或已經發生破裂，應立即行急診開放手術或腔內修復術進行治療。手術前控制血壓和心率在正常範圍可以降低主動脈壁壓力，防止夾層的進一步發展破裂並減少術中出血。疑似胸主動脈夾層患者應將收縮壓降至100～120mmHg或可耐受的最低水平。β受體阻滯劑可以作為初始治療，使心率降至60次/min以下；通過減慢心率，降低主動脈壓力，從而能減少血流對主動脈壁的衝擊，減少圍手術期不良心臟事件導致的死亡。如果使用β受體阻滯劑之後收縮壓仍然高於100mmHg且患者精神狀態和腎功能良好，則應加用靜脈給葯的硝普鈉。初始劑量為0.25～0.5μg/（kg?min）。硝普鈉使用前必須先用β受體阻滯劑控制心率，因為單純血管舒張會引起交感神經系統反射性激活，導致心室收縮增強並增加主動脈壁的剪應力。同時，及時充分的疼痛控制有利於血壓和心率的控制。

②宮外孕指受精卵在子宮腔以外著床並發育的異常妊娠過程，其中以輸卵管妊娠最常見，可能會導致輸卵管妊娠流產或破裂。臨床一旦遇到宮外孕破裂需手術治療。腹腔鏡手術可應用於出血性宮外孕，也可急診進行手術，不增加併發症發生率，更適合年輕、有生育要求患者。如有嚴重內出血並發休克者，應在積極糾正休克、補充血容量的同時，進行手術搶救。自體輸血回輸也是搶救異位妊娠的有效措施之一，尤其是在缺乏血的情況下。

③腫瘤破裂也常出現致命性的出血，在早期液體復甦的同時，行增強CT檢查，根據造影劑的外溢表現，可明確出血情況。在藥物治療處理效果不好的情況下，應考慮介入治療，予病變供血動脈栓塞，或手術治療止血。

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