快速掌握常見非創傷性出血的急診管理！

臨床上所指的非創傷性出血一般包括顱腦出血、消化道出血、呼吸道咯血、主動脈夾層破裂、宮外孕破裂出血等。

非創傷性出血涉及面廣，往往需要多科協作處理，因此需要急診科密切和相關科室配合，強調利用多學科診療團隊（MDT），及時會診，共同處理。

顱腦出血（ICH）

1ICH的處理

ICH的處理包括藥物和手術干預的結合，其總體流程如圖2。

圖2 顱腦出血處理流程

2顱腦出血外科干預建議

ICH患者的手術適應證依據出血位置不同而不同。

（1）病情惡化、或具有腦幹受壓和（或） 腦室受阻引起腦積水，且小腦出血直徑大於3cm的患者，推薦進行手術治療清除血腫。

（2）對於幕上顱內出血的手術存在爭議，當前指南建議對那些距離腦表面1cm以內的腦葉出血患者考慮標準開顱術清除血腫。

急性上消化道出血

上消化道出血（UGIB） 是臨床最常見的出血原因之一，根據其病因不同，還可以進一步分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。UGIB的處理原則可參照圖3。

圖3　急性上消化道出血診治流程

1靜脈曲張性出血的特殊治療

除需應用質子泵抑製劑（PPI）、生長抑素及其類似物等基礎治療外，還需注意限制性液體復甦、血管加壓素類及三腔二囊管的使用。

限制性液體復甦指對於門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血的患者，血容量的恢復要謹慎，過度輸血或輸液可能導致繼續或再出血。

三腔二囊管指藥物控制出血無效且無急診內鏡或介入治療條件的情況下，使用三腔二囊管壓迫可作為大出血搶救的緊急治療措施使用。雖然再出血率高達50%以上，但它能為內鏡或介入手術止血創造條件。

2上消化道出血急診內鏡檢查和治療

對於非靜脈曲張引起的出血，可採用內鏡下藥物注射法，電凝止血，止血鉗或止血夾等機械止血方法。對於靜脈曲張性出血，內鏡治療方法包括食管靜脈曲張套扎、硬化及鉗夾法或組織黏合劑注射治療等。內鏡治療方法的選擇請參考消化專業有關指南。

3急性上消化道出血的介入治療

對於非靜脈曲張性出血患者，可選擇性行胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈血管造影，針對出血血管注射收縮血管藥物或直接予以栓塞治療。對於食管靜脈曲張性出血患者，可行選擇性血管造影及栓塞（TAE）、經頸靜脈肝內門-體靜脈支架分流術（TIPS）。

4急性上消化道出血手術治療

儘管有多種措施治療消化道出血，但是仍有約20%的患者出血不能控制，對經各種檢查仍未能明確診斷而出血不止，病情特別兇險者；或藥物、內鏡和放射介入治療失敗者，病情緊急時可考慮剖腹探查，在術中結合內鏡檢查，明確出血部位後進行治療。外科分流手術在降低靜脈曲張性UGIB再出血率方面非常有效。

呼吸道咯血

咯血患者應根據出血速度和嚴重性以及患者的臨床情況進行處理。通常大咯血是指：1次咯血量超過100mL，或24h內咯血量超過500mL以上者。如果在患者情況不穩定的情況下有大出血，則必須在診斷之前先進行復甦治療。氣管內插管時，最好選擇大口徑氣管導管。如果明確識別為單側肺出血，可使用標準的單腔氣管內導管插入右或左主支氣管進行單側肺通氣，或者插入雙腔氣管內導管進行雙側肺通氣。

如能推測出哪側肺出血，應使患者處於患側肺卧位，以保護健側肺。

圖4 咯血處理流程

1咯血患者的止血藥物應用

咯血患者的止血藥物包括靜脈用血管加壓素、血製品輸注改善凝血功能等。

血管加壓素可收縮內臟血管，劑量為0.1～0.2U/min，需要注意監測血壓，冠心病患者需要配合硝酸甘油一起使用，警惕出現心臟事件。

血液製品：應迅速糾正大咯血患者所有已知的或懷疑存在的凝血功能異常。對於正在使用抗凝葯，或者凝血酶原時間、部分凝血活酶時間延長的患者，應輸注新鮮冰凍血漿。血小板減少、尿毒症或正在使用抗血小板藥物者可獲益於血小板輸注。

2咯血患者支氣管鏡、介入和外科治療

支氣管鏡：有多種可以控制肺出血的支氣管鏡技術，包括氣囊填塞、冰鹽水灌洗、局部用藥、激光治療和電烙術。

動脈造影栓塞術：能定位可能的出血部位並進行栓塞止血。通常在糾正了凝血障礙且支氣管鏡干預困難，仍持續快速咯血時採用。其使肺部出血停止的成功率超過85%，尤其是操作過程中清晰顯示支氣管、肺和（或） 體動脈循環時。

手術處理：單側、難以控制的出血患者應儘早由胸外科醫生評估。目的是在採取了上述措施後仍快速出血的情況下，可以儘快開始隨後的手術干預。

藥物過量導致的出血

1華法林過量

華法林是最常見導致出血的藥物，會引發INR延長和出血增多，針對相關情況應區別對待，見表2。

華法林過量時，如何正確應用新鮮冰凍血漿（FFP）或人凝血酶原複合物（PCC）的建議如下：首先，根據INR可確定大概的凝血酶原複合物百分比，然後，通過公式確定FFP或PCC劑量。

劑量= [目標INR水平（%）-目前INR水平（%）] ×體質量（kg）。

這裡計算FFP的單位須為mL，PCC的單位須為U。例如，一名體質量70kg的患者，3個月前發現有肺栓子，目前消化道大出血且INR為7.5（正常活性的5%），目標INR是1.5（正常活性的40%），劑量為：（40-5）×70=2450mL的FFP或2450U的PCC。

2肝素過量

肝素過量導致出血一般為醫源性事件。肝素治療患者出血的處理取決於出血部位和嚴重程度、VTE的複發風險以及APTT水平。

如果近期發生VTE的患者出現臨床顯著的肝素相關出血，則應在停用肝素的同時置入下腔靜脈濾器。

如果存在嚴重或威脅生命的出血，則需要使用魚精蛋白逆轉肝素作用，即通過靜脈緩慢輸注硫酸魚精蛋白（速度≤ 20mg/min，並且任意10min內的輸注量不超過50mg）。硫酸魚精蛋白的恰當給藥量取決於所給予的肝素劑量和距離最近一次肝素給葯的時間。

每給予100U肝素，需採用1mg硫酸魚精蛋白來完全中和其作用。由於靜脈給予的肝素半衰期相對較短（約30～60min），所以當需要逆轉其作用時，必須通過估計血漿中殘餘肝素量來計算硫酸魚精蛋白劑量。

很少需要單次快速給予超過25～50mg的硫酸魚精蛋白。如果已通過皮下注射肝素，則可能需要反覆給予小劑量魚精蛋白，因為來自各皮下注射部位的肝素吸收延遲可能不同。

3抗凝血類滅鼠劑

抗凝血類滅鼠劑是最常見導致出血的毒物，與意外暴露、自殺企圖和職業暴露有關。包括第1代短效華法林化合物，以及第2代長效抗凝劑，包括4-羥基香豆素衍生物（大隆、溴敵隆、鼠得克和氟鼠靈） 和茚滿二酮衍生物（氯鼠酮）。建議對攝入毒物後1h內就診的無癥狀患者洗胃，然後使用活性炭並按需實施適當的氣道保護和防誤吸預防措施。根據臨床表現的進一步治療如下：

沒有凝血異常者，若48h時的凝血檢測正常，則患者沒有凝血障礙和出血風險。進一步的處理應側重於精神疾病的識別和治療。

有凝血異常但無出血者，攝入長效抗凝劑後有凝血障礙但無出血的患者應口服維生素K1。合理的方法是以10mg/d的口服劑量開始治療，同時持續監測凝血狀態。在病例報告中，維生素K1的劑量範圍是15～600mg/d，持續30～200d，終點差異較大。

有凝血異常和活動性出血者，少量出血的患者應口服維生素K1。相比華法林過量時的維生素K1用量，攝入長效抗凝劑後所需的維生素K1劑量更大，持續時間更長。在發生危及生命的出血時，應靜脈給予維生素K1，但是它不能立即恢復正常凝血功能（凝血酶原時間的糾正並不意味著出血傾向已完全逆轉），還應緊急給予PCC、重組凝血因子Ⅶa或新鮮冰凍血漿（初始劑量15～30mL/kg）。

其他危急的非創傷出血

主動脈夾層是指主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫，並沿著主動脈壁向周圍延伸剝離的嚴重心血管急、危、重症。臨床上一旦監測到夾層破裂的徵兆或已經發生破裂，應立即行急診開放手術或腔內修復術進行治療。手術前控制血壓和心率在正常範圍可以降低主動脈壁壓力，防止夾層的進一步發展破裂並減少術中出血。疑似胸主動脈夾層患者應將收縮壓降至100～120mmHg或可耐受的最低水平。β受體阻滯劑可以作為初始治療，使心率降至60次/min以下；通過減慢心率，降低主動脈壓力，從而能減少血流對主動脈壁的衝擊，減少圍手術期不良心臟事件導致的死亡。如果使用β受體阻滯劑之後收縮壓仍然高於100mmHg且患者精神狀態和腎功能良好，則應加用靜脈給葯的硝普鈉。初始劑量為0.25～0.5μg/（kg?min）。硝普鈉使用前必須先用β受體阻滯劑控制心率，因為單純血管舒張會引起交感神經系統反射性激活，導致心室收縮增強並增加主動脈壁的剪應力。同時，及時充分的疼痛控制有利於血壓和心率的控制。

宮外孕指受精卵在子宮腔以外著床並發育的異常妊娠過程，其中以輸卵管妊娠最常見，可能會導致輸卵管妊娠流產或破裂。臨床一旦遇到宮外孕破裂需手術治療。腹腔鏡手術可應用於出血性宮外孕，也可急診進行手術，不增加併發症發生率，更適合年輕、有生育要求患者。如有嚴重內出血並發休克者，應在積極糾正休克、補充血容量的同時，進行手術搶救。自體輸血回輸也是搶救異位妊娠的有效措施之一，尤其是在缺乏血源的情況下。

腫瘤破裂也常出現致命性的出血，在早期液體復甦的同時，行增強CT檢查，根據造影劑的外溢表現，可明確出血情況。在藥物治療處理效果不好的情況下，應考慮介入治療，予病變供血動脈栓塞，或手術治療止血。

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