腦血管超聲檢查到底多重要，臨床醫生都應該知道

導語

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經顱多普勒超聲(TCD)臨床適用範圍

一、顱內動脈狹窄或閉塞的診斷

（一）血管狹窄診斷的敏感度和特異度

推薦意見

（1）TCD診斷顱內血管狹窄需要參考多普勒檢查的血流速度、血流頻譜分布、聲頻改變和流速比值(Ⅰ級推薦，A級證據)。

（2）峰值血流速度最容易檢測，可以作為血管狹窄主要依據(Ⅰ級推薦，A級證據，表1)。

（3）TCD診斷血管狹窄的特異度和敏感度，按高低順序依次是大腦中動脈(MCA)M1段、頸內動脈末端、大腦後動脈(PCA)P1和P2段。對椎基底動脈顱內段狹窄的特異度和敏感度都很低(Ⅱ級推薦，B級證據)。

（4）TCD不能直接觀察到頸內動脈水平段、MCA M2段及其遠端血流(Ⅰ級推薦，A級證據)。

（5）50歲以上受試者有5％～10％沒有理想顳窗，需要採用其他聲窗輔助判斷顱內血管，如眼窗、枕窗(A級證據)。

（二）急性缺血性卒中診斷和治療中的應用

推薦意見

（1）對於急性缺血性卒中患者，尤其影像學提示有早期MCA支配區域梗死徵象、分水嶺梗死或動脈一動脈源性栓塞時，儘早進行TCD檢查可以幫助發現顱內動脈狹窄(Ⅱ級推薦，B級證據)。

（2）急性缺血性卒中靜脈溶栓治療時，建議床旁持續實時TCD監測，幫助判斷血管再通或閉塞(Ⅱ級推薦，B級證據)。

（三）血管事件高危患者顱內動脈狹窄篩查

推薦意見

（1）有卒中危險因素的患者，可以用TCD/經顱彩色多普勒血流成像(TCCD)篩查顱內血管狹窄(Ⅱ推薦，B級證據)。

（2）對無癥狀顱內動脈狹窄患者，應定期進行TCD/TCCD隨訪。特別是具有密切相關的卒中危險因素者，如頸動脈斑塊、糖尿病及吸煙史者，間隔檢查時間建議為6個月(Ⅱ級推薦，B級證據)。

（四）對腦側支循環的評價及意義

推薦意見

（1）TCD/TCCD是目前評估顱內血管狹窄或者閉塞後顱內血管建立側支循環程度的有效工具之一(A級證據)。

（2）TCD/TCCD可以直接檢測AcoA和PcoA，評估Willis環功能和側支循環是否建立；TCD/TCCD可以直接檢測眼動脈和枕動脈(Ⅱ級推薦，A級證據)。

（3）通過觀察比鄰動脈的血流改變，或改變血液CO2濃度方法，可以間接評估軟腦膜動脈吻合支側支循環建立情況(Ⅱ推薦，B級證據)。

二、微栓子監測

推薦意見

（1）高強度音頻信號(HITS)是血液中栓子的證據(B級證據)。

（2）出現栓子信號提示相關動脈的粥樣硬化斑塊的易損性或者急性卒中進展的可能性(Ⅱ級推薦，B級證據)。

（3）微栓子監測可以幫助判斷卒中栓子來源，隨機發生在雙側MCA的栓子可能來源於主動脈弓、心臟或者肺動靜脈瘺，而始終發生於一側MCA的栓子信號，可能來源於該側的頸動脈系統(Ⅱ級推薦，B級證據)。

（4）微栓子檢測可幫助評估抗栓治療效果(Ⅱ級推薦，B級推薦)。

三、評價右向左分流(RLS)

推薦意見

（1）對於隱源性卒中患者(尤其年齡

（2）TCD發泡試驗提示RLS時，可以考慮進行經食道超聲心動圖(TEE)、增強經食道超聲心動圖(cTEE)或胸部CT血管造影(CTA)進一步探查(Ⅱ級推薦，B級證據)。

四、評價腦血管舒縮反應性(vasomotor reactivity，VMR)

推薦意見

TCD-VMR試驗可以反映血管狹窄後腦內小動脈和毛細血管床血管容積代償潛力，可幫助臨床診斷和評估治療效果，腦血管舒縮反應能力的下降是血管狹窄性病變患者臨床預後差的證據(Ⅱ級證據，B級推薦)。

五、評估卧立位血壓變化與腦血流動態調節

推薦意見

（1）觀察蹲立體位改變或者傾斜床體位改變過程中血壓改變和腦血流速度改變及其兩者之間的關係，可以評估腦血流自動調節潛力(Ⅱ級證據，B級推薦)。

（2）主動直立或傾斜試驗過程中出現無癥狀或者頭暈、暈厥前兆的血壓下降，且血壓下降幅度＞20/10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的標準，或收縮壓＜90 mmHg，即可診斷直立性低血壓。結合TCD監測，可以提前預警短暫腦缺血發生，提高檢查的安全性(Ⅱ級證據，A級推薦)。

六、診斷和監測自發性蛛網膜下腔出血(SAH)血管痙攣

推薦意見

（1）SAH患者常規進行TCD/TCCD檢查，動態觀察雙側半球動脈和顱外段頸內動脈血流速度、搏動指數及Lindegaard指數的變化。有條件的醫院可行TCD檢查1～2次/d，特別在發病3、8、12 d時進行TCD檢查(Ⅱ級推薦，B級證據)。

（2）當MCA或者大腦前動脈平均血流速度(MFV)＞120 cm/s，或者血流速度迅速增加、每天MFV增加＞25 cm/s，椎基底動脈MFV＞80 cm/s，都提示血管痙攣的可能(Ⅱ級推薦，B級證據)。

七、判斷腦血流循環停止

推薦意見

TCD檢查昏迷患者顱外血流存在，顱內動脈收縮期血流正向，舒張期血流反向或血流信號消失，提示腦循環血流停止(Ⅱ級推薦，B級證據)。

八、功能經顱多普勒超聲(fTCD)

推薦適用範圍

（1）幫助確定大腦的優勢半球。

（2）研究在不同的生理、病理狀態下，大腦執行不同功能時(感覺刺激、運動功能及認知功能等)微血管的反應性。

（3）由於神經血管偶聯取決於腦血管自主調節的完整性，刺激反應對於耗竭的腦血管儲備能力異常敏感；且由於多普勒超聲血流速度評估血流量是基於穩定的血液黏度、層流及血管內徑保持不變等假設，因而如果被監測的血管發生狹窄等病變，進而引起血流動力學改變時，則不適合進行此檢查。

九、缺血性卒中超聲助溶

推薦意見

TCD功能試驗和超聲助溶只用於研究，目前需要對其臨床價值進一步研究(Ⅱ級推薦，B級證據)。

頸部血管彩色多普勒超聲的臨床適用範圍

推薦意見

（1）對可疑頸動脈狹窄的患者，建議首先進行頸動脈超聲，以幫助發現有血流動力學意義的狹窄(Ⅰ級推薦，A級證據)。

（2）對有短暫缺血性視網膜病變或者短暫神經系統癥狀及腦梗死的患者，建議進行頸部動脈超聲以發現頸動脈狹窄(Ⅱ級推薦，B級證據)。

（3）有卒中危險因素患者應考慮接受頸部動脈超聲檢查(Ⅱ級推薦，B級證據)。

（4）頸部動脈超聲可以顯示血管內血流速度改變，同時還可以觀察血管壁結構變化(Ⅰ級推薦，B級證據)。

來 源/ 中華神經科雜誌

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