2017年版原發性肝癌診療規範：診斷篇

健康 09-21

2017年版原發性肝癌診療規範：診斷篇

原發性肝癌是目前我國第四位的常見惡性腫瘤及第三位的腫瘤致死病因，嚴重威脅我國人民的生命和健康。

一、概述

原發性肝癌是目前我國第四位的常見惡性腫瘤及第三位的腫瘤致死病因，嚴重威脅我國人民的生命和健康。原發性肝癌主要包括肝細胞癌（HCC）、肝內膽管癌（ICC）和HCC-ICC混合型三種不同病理類型，三者在發病機制、生物學行為、組織學形態、治療方法以及預後等方面差異較大，其中肝細胞癌佔到85%-90%以上，因此本規範中的「肝癌」指肝細胞癌。

二、篩查和診斷第一高危人群的監測篩查

對肝癌高危人群的篩查，有助於早期發現、早期診斷、早期治療，是提高肝癌療效的關鍵。在我國，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（HBV）和/或丙型肝炎病毒（HCV）感染、長期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黃曲霉毒素污染食物、各種原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年齡40歲以上的男性風險更大。血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟超聲檢查是早期篩查的主要手段，建議高危人群每隔6個月進行至少一次檢查。

第二肝癌的影像學檢查

各種影像學檢查手段各有特點，應該強調綜合應用、優勢互補、全面評估。

1.超聲檢查（US）

腹部超聲檢查因操作簡便、靈活直觀、無創便攜等特點，是臨床上最常用的肝臟影像學檢查方法。常規超聲篩查可以早期、敏感地檢出肝內可疑佔位性病變，準確鑒別是囊性或實質性佔位，並觀察肝內或腹部有無其他相關轉移灶。彩色多普勒血流成像不僅可以觀察病灶內血供，也可明確病灶與肝內重要血管的毗鄰關係，為臨床治療方法的選擇及手術方案的制定提供重要信息。實時超聲造影技術可以揭示肝腫瘤的血流動力學改變，幫助鑒別和診斷不同性質的肝腫瘤，憑藉實時顯像和多切面顯像的靈活特性，在評價肝腫瘤的微血管灌注和引導介入治療方面具有優勢。

2.X線計算機斷層成像（CT）

常規採用平掃+增強掃描方式（常用碘對比劑），其檢出和診斷小肝癌能力總體略遜於磁共振成像。目前除常見應用於肝癌臨床診斷及分期外，更多應用於肝癌局部治療的療效評價，特別對經肝動脈化療栓塞（TACE）後碘油沉積觀察有優勢。同時，藉助CT的三維肝體積和腫瘤體積測量、肺和骨等其它臟器轉移評價，臨床應用廣泛。

3.磁共振成像（MRI）

常規採用平掃+增強掃描方式（常用對比劑Gd-DTPA），因其具有無輻射影響，組織解析度高，可以多方位、多序列參數成像，並具有形態結合功能（包括彌散加權成像、灌注加權成像和波譜分析）綜合成像技術能力，成為臨床肝癌檢出、診斷和療效評價的常用影像技術。若結合肝細胞特異性對比劑（Gd-EOB-DTPA）使用，可提高≤1.0cm肝癌的檢出率和對肝癌診斷及鑒別診斷的準確性。

在MRI或CT增強掃描動脈期（主要在動脈晚期），肝癌呈不均勻明顯強化，偶可呈均勻明顯強化，尤其是≤5.0cm的肝癌，門脈期和/或實質平衡期掃描腫瘤強化明顯減弱或降低，這種「快進快出」的增強方式是肝癌診斷的特點。

肝癌MRI和CT診斷，尚需結合其它徵象（如假包膜等），尤其是MRI其它序列上相關徵象進行綜合判斷，方能提高肝癌診斷準確性。

4.數字減影血管造影（DSA）

DSA是一種侵入性創傷性檢查，多主張採用經選擇性或超選擇性肝動脈進行DSA檢查，該技術更多用於肝癌局部治療或急性肝癌破裂出血治療等。肝癌在DSA的主要表現是腫瘤血管和腫瘤染色，還可以明確顯示肝腫瘤數目、大小及其血供情況。DSA能夠為血管解剖變異和重要血管解剖關係以及門靜脈浸潤提供正確客觀的信息，對於判斷手術切除的可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價值。

5.核醫學影像檢查

（1）正電子發射計算機斷層成像（PET/CT）：氟-18-脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT全身顯像的優勢在於：①對腫瘤進行分期，通過一次檢查能夠全面評價淋巴結轉移及遠處器官的轉移（證據等級1）；②再分期，因PET功能影像不受解剖結構的影響，可準確顯示解剖結構發生變化後或者是解剖結構複雜部位的複發轉移灶（證據等級2）；③療效評價，對於抑制腫瘤活性的靶向藥物，療效評價更加敏感、準確（證據等級2）；④指導放療生物靶區的勾畫、穿刺活檢部位（證據等級2）；⑤評價腫瘤的惡性程度和預後（證據等級2）。碳-11標記的乙酸鹽（11C-acetate）或膽鹼（11C-choline）PET顯像可提高對高分化肝癌診斷的靈敏度，與18F-FDG PET/CT顯像具有互補作用。

（2）發射單光子計算機斷層掃描儀（SPECT-CT）：SPECT/CT已逐漸替代SPECT成為核醫學單光子顯像的主流設備，選擇全身平面顯像所發現的病灶，再進行局部SPECT/CT融合影像檢查，可同時獲得病灶部位的SPECT和診斷CT圖像，診斷準確性得以顯著提高。

6.肝穿刺活檢

具有典型肝癌影像學特徵的佔位性病變，符合肝癌的臨床診斷標準的病人，通常不需要以診斷為目的肝穿刺活檢。對於缺乏典型肝癌影像學特徵的佔位性病變，肝穿刺活檢可獲得病理診斷，對於確立肝癌的診斷、指導治療、判斷預後非常重要。

肝穿刺活檢需要在超聲或CT引導下進行，可採用18G或16G肝穿刺空芯針活檢獲得組織學診斷，也可用細針穿刺獲得細胞學診斷。肝穿刺活檢主要的風險是出血或針道種植。因此，術前應檢查血小板和凝血功能，對於有嚴重出血傾向或嚴重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的病人，應避免肝穿刺活檢。為了避免腫瘤結節破裂和針道種植，在選擇穿刺路徑需要經過正常的肝組織，避免直接穿刺肝臟表面的結節。推薦在腫瘤和腫瘤旁肝組織分別穿刺1條組織，以便客觀對照提高診斷準確性。肝穿刺的病理診斷存在一定的假陰性率，陰性結果不能完全排除肝癌的可能。

第三肝癌的血清學分子標記物

血清甲胎蛋白（AFP）是當前診斷肝癌常用而又重要的方法。診斷標準：AFP≥400μg/L，排除慢性或活動性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性腫瘤以及懷孕等。AFP低度升高者，應作動態觀察，並與肝功能變化對比分析，有助於診斷。約30%的肝癌病人AFP水平正常，檢測甲胎蛋白異質體，有助於提高診斷率。其它常用的肝癌診斷分子標誌物：包括α-L-岩藻苷酶、異常凝血酶原等。

第四肝癌的病理學診斷

1. 肝癌病理學診斷標準

肝臟佔位病灶或者肝外轉移灶活檢或手術切除組織標本，經病理組織學和/或細胞學檢查診斷為肝癌。病理診斷須與臨床證據相結合，全面了解病人的HBV/HCV感染史、腫瘤標誌物以及影像學檢查等信息。

2. 肝癌病理診斷規範

肝癌病理診斷規範由標本處理、標本取材、病理檢查和病理報告等部分組成。

（1）標本處理要點

①手術醫生應在病理申請單上標註送檢標本的部位、種類和數量，對手術切緣和重要病變可用染料染色或縫線加以標記；

②儘可能將腫瘤標本在離體30min以內完整送達病理科切開固定；③10%中性福爾馬林溶液固定12～24小時。

（2）標本取材要點

肝癌周邊區域是腫瘤生物學行為的代表性區域。為此，應採用「7點」基線取材法（圖1），在腫瘤的12點、3點、6點和9點位置上於癌與癌旁肝組織交界處取材按1：1取材；在腫瘤內部至少取材1塊；對距腫瘤邊緣≤1cm（近癌旁）和＞1cm（遠癌旁）範圍內的肝組織分別取材1塊。鑒於多結節性肝癌具有單中心和多中心兩種起源方式，在不能除外由肝內轉移引起的衛星結節的情況下，單個腫瘤最大直徑≤3cm的肝癌，應全部取材檢查。實際取材的部位和數量還須根據腫瘤的直徑和數量等情況考慮（證據等級2）。

2017年版原發性肝癌診療規範：診斷篇

圖 1. 肝臟腫瘤標本基線取材部位示意圖

（3）病理描述要點

①大體標本描述：重點描述腫瘤的大小、數量、顏色、質地、與血管和膽管的關係、包膜狀況、周圍肝組織病變、肝硬化類型、腫瘤至切緣的距離以及切緣受累情況等。

②顯微鏡下描述：肝癌的診斷參照WHO2010版，重點描述以下內容：肝癌的分化程度：可採用國際上常用的Edmondson-Steiner四級（I-IV）分級法（參見附錄三）；肝癌的組織學類型：常見有細梁型、粗梁型、假腺管型和團片型等；肝癌的特殊細胞類型：如透明細胞型、富脂型、梭形細胞型和未分化型等；腫瘤壞死（如肝動脈化療栓塞治療後）、淋巴細胞浸潤及間質纖維化的範圍和程度；肝癌生長方式：包括癌周浸潤、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和衛星結節等；慢性肝病評估：肝癌常伴隨不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，推薦採用較為簡便的Scheuer評分系統和中國慢性病毒性肝炎組織學分級和分期標準。

微血管侵犯（MVI）是指在顯微鏡下於內皮細胞襯覆的脈管腔內見到癌細胞巢團，以門靜脈分支為主（含包膜內血管）（證據等級1）；病理分級方法：M0：未發現MVI；M1（低危組）：≤5個MVI，且發生於近癌旁肝組織；M2（高危組）：＞5個MVI，或MVI發生於遠癌旁肝組織。MVI是評估肝癌複發風險和選擇治療方案的重要參考依據，應作為常規病理檢查指標（證據等級2）。

③免疫組化檢查：常用的肝細胞性標誌物有Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1和GS等；常用的膽管細胞標誌物有CK7、CK19和MUC-1等。需要合理組合使用免疫組化標誌物，對HCC與ICC，以及原發性肝癌與轉移性肝癌進行鑒別診斷。

④特殊類型肝癌：混合型肝癌：在同一個腫瘤結節內同時存在HCC和ICC兩種組織學成分；雙表型肝癌：HCC同時表達膽管癌蛋白標誌物；纖維板層型肝癌：癌細胞富含嗜酸性顆粒狀胞漿，癌組織被平行排列的板層狀膠原纖維組織分隔成巢狀。

3．肝癌病理診斷報告

由大體標本描述、顯微鏡下描述、免疫組化檢查結果、典型病理照片及病理診斷名稱等部分組成。此外，還可附有與肝癌克隆起源、藥物靶點檢測、生物學行為評估以及預後判斷等相關的分子病理學檢查結果，提供臨床參考。

第五肝癌的臨床診斷標準及路線圖

乙型或丙型肝炎以及肝硬化是肝癌的高危因素，對於肝臟佔位性病變的診斷和鑒別診斷有重要的價值。近年來，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）與肝癌的關係越來越引起重視。

AFP在缺乏敏感的影像學方法情況下曾用於肝癌的臨床診斷，如果AFP≥400μg/L，在排除妊娠、慢性或活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤情況下，則高度提示肝癌。

結合肝癌發生的高危因素、影像學特徵以及血清學分子標記物，依據路線圖的步驟對肝癌做出臨床診斷（參見附錄四）。

1. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6個月進行一次超聲及AFP檢測，發現肝內直徑≤2cm結節，動態增強MRI、動態增強CT、超聲造影及普美顯動態增強MRI四項檢查中至少有兩項顯示有動脈期病灶明顯強化、門脈或延遲期強化下降的「快進快出」的肝癌典型特徵，則可做出肝癌的臨床診斷；對於發現肝內直徑＞2cm的結節，則上述四種影像學檢查中只要有一項有典型的肝癌特徵，即可臨床診斷為肝癌。

2. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，隨訪發現肝內直徑≤2cm結節，若上述四種影像學檢查中無或只有一項檢查有典型的肝癌特徵，可進行肝穿刺活檢或每2-3個月密切的影像學隨訪以確立診斷；對於發現肝內直徑＞2cm的結節，上述四種影像學檢查無典型的肝癌特徵，則需進行肝穿刺活檢以確立診斷。

3. 有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，特別是持續增高，應該進行上述四種影像學檢查以確立肝癌的診斷，如未發現肝內結節，在排除妊娠、活動性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以上消化道癌的前提下，應該密切隨訪AFP水平以及每隔2-3個月一次的影像學複查。

三、分期

肝癌的分期對於預後的評估、合理治療方案的選擇至關重要。影響肝癌病人預後的因素很多，包括腫瘤因素、病人一般情況及肝功能情況，據此國外有多種的分期方案，如：BCLC、TNM、JSH、APASL等分期。依據中國的具體國情及實踐積累，推薦下述肝癌的分期方案，包括：Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期，具體分期方案參見附錄五。

附錄三：原發性肝癌的組織學分級

肝細胞癌Edmondson-Steiner分級:

Ⅰ級：分化良好，核/質比接近正常，瘤細胞體積小，排列成細梁狀。

Ⅱ級：細胞體積和核/質比較Ⅰ級增大，核染色加深，有異型性改變，胞漿呈嗜酸性顆粒狀，可有假腺樣結構。

Ⅲ級：分化較差，細胞體積和核/質比較Ⅱ級增大，細胞異型性明顯，核染色深，核分裂多見。

Ⅳ級：分化最差，胞質少，核深染，細胞形狀極不規則，黏附性差，排列鬆散，無梁狀結構。

附錄四：肝癌診斷路線圖

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