腹腔鏡疝修補術的發展和併發症防治——劉子文李宗澤杜永星

最新 09-21

劉子文教授

劉子文李宗澤杜永星

通信作者：劉子文

本文來源

?中華消化外科雜誌2017年9月第16卷第9期 907-910頁

作者單位

中國醫學科學院北京協和醫院基本外科

摘要

腹外疝是外科領域的常見病和多發病，其發病率隨著人口老齡化趨勢凸顯逐年升高，已對人們的生命質量構成威脅。腹腔鏡疝修補術是建立在無張力疝修補術基礎上的微創手術方式，歷經數十年發展，目前已成為治療腹外疝的主流治療方法，其中成人腹股溝疝經典手術方式包括腹腔內修補術、經腹腹膜前修補術和全腹膜外修補術。然而，伴隨其廣泛開展相關併發症的報道亦逐漸增加，其併發症主要包括血管損傷和出血、術後疼痛和神經損傷、血清腫、腸梗阻、感染以及複發等，廣大疝外科醫師仍需給予足夠重視並採取相應防治措施。其中，掌握不同腹腔鏡疝修補術的優缺點和適應證，理解各類併發症的發生機理，提高腹腔鏡操作技術，熟悉局部解剖結構，規範手術操作等均有助於減少併發症的發生。相信通過建立正確、規範的操作培訓體系將能夠進一步縮短外科醫師的學習曲線，推進我國疝外科的進步和發展。

關鍵詞

腹外疝；疝修補術；併發症；腹腔鏡檢查

腹外疝是外科領域的常見病和多發病，主要包括腹股溝疝、切口疝、造口旁疝、臍疝等，隨著人口老齡化趨勢日益凸顯，其發病率逐年上升，已對人們的生命質量構成嚴重威脅。回顧疝修補術的演變過程，歷經百年和眾多外科醫師的共同努力，先後經歷了傳統的張力修補術、開放的無張力修補術和腹腔鏡疝修補術3個主要階段。近年來隨著腹腔鏡外科技術的迅速發展以及新型器械材料的不斷湧現，腹腔鏡疝修補術得到了廣泛地開展。與此同時相關併發症的報道亦逐漸增加，其中有些甚為複雜，處理上較為棘手。因此，外科醫師仍需給予足夠重視並採取合適的措施降低併發症發生率，提升患者術後的生命質量。

1 腹腔鏡疝修補術的發展歷程

腹腔鏡疝修補術是由無張力疝修補術發展而來的一種微創手術方式。1982年Ger等施行了世界上首例腹腔鏡疝修補術，但這項技術直到1990年之後才逐步得以推廣[1]。與傳統開腹手術比較，腹腔鏡疝修補術具有創傷小、恢復快、疼痛輕及美容等優點。雖然在其發展的早期曾出現複發率高和併發症多等問題，但隨著技術的不斷發展、手術方式的成熟完善及經驗的總結積累，這些問題逐步得到了有效解決，目前已被廣大外科醫師所接受。

以腹股溝疝為例，成人腹股溝疝經典的手術方式包括腹腔內疝修補術(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)、經腹腹膜前疝修補術(transabdominal peritoneal，TAPP)和完全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)[2]。IPOM在腹腔鏡治療腹股溝疝早期應用較多，可在低壓氣腹、硬膜外麻醉下完成，操作相對容易，但由於放置補片直接接觸腸管易導致粘連性腸梗阻、腸穿孔等併發症，並且國際內鏡疝學會(IEHS)在2011版的指南中指出：IPOM補片容易移位、疝嚢未處理、補片需要固定，這些因素與慢性疼痛和遠期複發密切相關[3]。因此，目前除特殊情況外IPOM不作為腹外疝治療的首選。TAPP是目前臨床採用最多的一種腹腔鏡腹股溝疝修補手術，因其操作相對較簡單，且補片不易與腹腔臟器接觸，減少了腹腔內粘連的發生。TEP的手術方法與TAPP大致相同，對腹腔干擾最小，基本不會引起腹腔內粘連，因此被認為是一種合理且值得推廣的方法，但其技術要求較高、操作難度較大，通常需要在熟練掌握TAPP基礎之上再開展。

除此之外，腹腔鏡疝修補術已擴展到了腹壁切口疝、造口旁疝及複發疝等各種腹壁疝的治療，並展現出其獨特的優勢。隨著器械及材料學的更新發展，一些改良的手術方式和技術亦不斷湧現，如內置補片完全腹膜內修補術、經臍單孔腹腔鏡技術等，目前其臨床適用範圍仍相對有限，治療效果尚有待提升。腹腔鏡疝修補術雖有其突出的優勢，但亦有其固有的問題，如技術要求高、學習曲線長、器械費用貴等，且同樣不可避免地會帶來相應的併發症。因此，外科醫師需要不斷加強學習、規範操作，重視各類併發症的預防和處理。

2 腹腔鏡疝修補術的併發症防治

腹腔鏡疝修補術的併發症種類和機理與傳統疝修補手術大致相同。多數併發症可以通過提高腹腔鏡手術技術、熟悉解剖結構、規範術中操作、選擇合適的補片等措施予以防範。

2.1血管損傷和出血

術中穿刺針刺入、分離粘連、補片固定時損傷鄰近腹腔血管，導致出血，倘若止血不徹底則會引起術後血腫形成。儘管此類併發症的發生率並不高，但術中仍需做到精細解剖、規範操作和嚴密止血。腹腔鏡下分離粘連時需要仔細辨清層次，正確的層次內通常無大血管，而術中創面有較多出血常提示進入了不正確的層面。腹股溝區疝修補時若分離的層面過淺，腹壁下動脈常會出現在術野從而易致損傷出血，此時不應盲目電灼或使用鈦夾止血，可先釆用沖洗吸引壓迫等方法明確出血部位再準確止血。在剝離疝嚢時，精索血管的損傷亦比較常見，止血可採用提起出血點電凝的方式，盡量避免使用鈦夾大塊夾閉血管以防止術後發生缺血性睾丸炎。同時，操作中應注意避開「危險三角」，以免損傷髂外動靜脈。倘若不慎損傷則可能會引起致命性大出血，必須立即進行修補。此外，補片固定時應在腹腔鏡監視下確認無血管區後再予以縫合或釘合，可先固定內圈再固定外圈以充分顯露腹壁血管的位置。穿刺孔出血雖比較少見，但手術結束前仍應仔細檢查，做到全層嚴密縫合。

2.2術後疼痛和神經損傷

術後疼痛是疝修補術後的常見併發症，特別是體位變動或咳嗽時感受明顯，其發生率高達63%，因其直接影響患者術後生命質量，所以受到越來越多的重視[4]。疼痛及其對生命質量的影響已成為衡量疝手術是否成功的重要標誌之一[5-7]。多數患者術後疼痛程度較輕微，持續數日後可自行緩解，若疼痛持續時間較長，>6周則稱之為頑固性疼痛，其發生率為1%～2%[8]。這可能與術中固定補片時釘合或縫合觸及神經所致。在腹膜前間隙精索血管外側髂恥束下方的「疼痛三角」區密集分布著股神經、股外側皮神經、生殖股神經的股支和生殖支，因此在該區域應避免採用電凝、電切和補片固定等操作以防神經損傷。另外，疝複發或修補區域血腫也會導致長時間疼痛。術後出現此類癥狀時，首先行B超或CT檢查排除疝複發或血腫形成，再應用甾體類或非甾體類藥物治療。若疼痛沒有緩解，可採用布比卡因局部注射治療，通常2～3次可治癒[8]。如果經上述治療後疼痛仍持續存在，則可行腹腔鏡探查，可在疼痛明顯處分離粘連、去除縫線或固定釘，其臨床療效令人滿意，但上述方法較少採用[9]。

2.3血清腫

血清腫是補片與前腹壁之間出現的血清樣積液，是腹腔鏡腹壁疝修補術後常見併發症之一。既往文獻報道：血清腫發生率在腹股溝疝腹腔鏡修補術後為8%～22%[3]；切口疝腹腔鏡修補術後為4%～5%[10]。最新公布的一項417例腹壁疝腹腔鏡修補術的前瞻性研究結果顯示：血清腫總體發生率為18.7%，僅1.4%屬於持續性或複雜性需要干預的血清腫[11]。就血清腫的各類分型中，只有III～IV型的血清腫需要進行治療[12]。多數患者可在3個月內自行吸收無需特殊處理，對於持續>6個月仍未吸收，且伴有明顯癥狀的患者可在嚴格無菌條件下經B超檢查定位穿刺抽吸即可治癒。已有的研究結果顯示：患者BMI和血管手術病史是術後發生血清腫的獨立危險因素[11]。預防此種併發症的關鍵在於使補片與疝嚢壁和腹壁充分接觸以減少死腔，促進粘連，因此術後局部加壓包紮是減少血清腫發生的重要措施。已有的研究結果顯示：腹帶包紮可使血清腫的大小和持續時間減少至原來的50%[13]。同時，合適的腹帶包紮對緩解疼痛和預防複發亦具有重要的作用。

2.4腸梗阻

在腹腔鏡腹股溝疝修補術開展早期以IPOM為主，因補片與腸道直接接觸而導致粘連性腸梗阻發生較多，隨著手術方式的改進和手術水平的提高，目前此類併發症已明顯減少。行TEP時腹膜不破損幾乎不會發生腸梗阻，若術中懷疑腹膜破損可在手術結束前利用腹腔鏡進行探查，對破損的腹膜應及時關閉。TAPP較TEP發生小腸梗阻幾率高，同時既往有腹部手術史或腸道炎症病史的患者腸梗阻發生率亦會較高[14]。術中採用2-0薇喬可吸收線連續縫合關閉腹膜可使腸梗阻的發生率降至最低。此外，在縫合腹膜時將氣腹壓降至8mmHg(lmmHg=0.133kPa)或以下可有效避免腹膜撕裂。多數術後並發腸梗阻患者經禁食水、胃腸減壓等保守治療後可緩解，若病情仍無改善甚至惡化，則需及時進行手術探查解除梗阻。

2.5感染

多數研究結果顯示：腹腔鏡疝修補術較開放手術能夠明顯降低術後手術部位感染，但仍有0～7.6%發生率[15-17]。究其原因，除了患者自身抵抗力因素之外，主要與術中無菌操作不嚴格、止血不徹底和術後引流不當等技術因素以及補片刺激等材料因素有關。因此，應強調術中細緻操作，嚴格無菌，並徹底止血，盡量避免引流，特別是杜絕開放式引流，從而減少術後感染的可能。對於術後有感染徵象的患者，可行CT檢查評估傷口情況，部分患者通過引流聯合抗感染治療可能治癒。部分患者則需要取出修復材料，尤其是膨化聚四氟乙烯補片，而如果修補採用的是聚丙烯網片則不一定要取出。因為膨化聚四氟乙烯補片網孔較小，限制了人體本身巨噬細胞的出入，耐受感染能力差，細菌易於繁殖，因此一旦發生感染，抗感染治療效果欠佳，最後通常都需要去除補片，部分或全部補片取出後傷口可行徹底清創、沖洗、置多孔引流管及一期全層疏鬆縫合，大部分傷口經此處理後能一期癒合。即使不能一期癒合，也可縮短傷口敞開換藥的時間。另外，傷口周圍已在補片的刺激下形成了緻密的瘢痕，術後很少會出現疝複發[18]。

2.6疝複發

疝複發率的高低是衡量疝修補術是否成功的金標準，隨著無張力修補術概念的提出，疝修補術的疝複發率已降至10%以下[19-20]。腹腔鏡疝修補術與無張力疝修補術在降低疝複發率上療效相同[21]。已有的研究結果顯示：疝修補術疝複發率為4.7%，疝複發的原因可能與修復材料過小、縫合固定不夠、術後感染、缺損較大及二次手術等因素有關[22]。預防的關鍵在於選擇補片的大小，補片一定要超過缺損邊緣>3cm，最好>5cm，該措施已被證實能有效防止疝複發[23]。同時，補片充分固定以防術後發生變形移位亦被認為是減少疝複發的有效措施之一。有研究報道採用貫穿筋膜縫合固定補片的方式可將疝複發率從13%降至0[24]。然而，TEP手術指南指出，無論缺損大小均不建議固定補片。在TAPP中，部分患者是不需要固定補片的，除非是在缺損較大的腹股溝直疝患者中，使用大補片並且進行固定可有效降低疝複發率[25]。此外，術後採用腹帶加壓包紮，並盡量減少或消除腹內壓增高的因素亦有利於降低疝複發率。在治療上，複發疝可通過再次腹腔鏡或開腹手術進行修補。

2.7其他

隨著腹腔鏡疝修補術日趨成熟，類似Trocar孔疝、腸瘺、陰嚢氣腫等併發症已經非常少見。術者的經驗和技術仍是決定併發症發生及其嚴重程度的重要因素[26]。

3 結語

腹腔鏡疝修補術自創立之初，克服了眾多難題，歷經數十年發展，目前已作為一種安全、有效的微創手術方式被廣大外科醫師所接受，然而其普及和推廣仍然需要進行專業化和規範化的技術培訓。白宮最年輕的健康顧問阿圖?葛文德在《醫師的修鍊》一書中曾提到，在加拿大多倫多郊外的一家診所，那裡醫師行疝修補術的時間只需要30～45min，並且術後疝複發率

參考文獻

參考文獻略

本文引用格式

劉子文，李宗澤，杜永星.腹腔鏡疝修補術的發展和併發症防治[J].中華消化外科雜誌，2017，16(9)：907-910.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2017.09.005.

Liu Ziwen，Li Zongze，Du Yongxing.Development of laparoscopic herniarepair and prevention and treatment of complications[J].Chin J DigSurg，2017，16(9)：907-910.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2017.09.005.

(收稿日期:2017-07-18)

(本文編輯：張玉琳)

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