精神病的精神分析臨床實踐

精神病的精神分析臨床實踐

alain de mijola所著《évolution de la clinique psychanalytique 》（精神分析臨床革新）一書中精神病一章摘要

作者開篇提問：精神病經由弗洛伊德時的弟子的發掘至今，是否有一套完善的心理治療方案了呢？

Diatkine, Lebovici, Racamier,Oury, Tosquelles等法國的精神病精神分析家在自己的方式上進行了探索。我們不能簡介這些人的方法，而是希望從幾個主要的精神分析的維度來看待這些的問題，不僅僅是一般的精神病，還有其極端形式：精神分裂症。

這些精神分析的這三個主要的維度是：轉移與反轉移；解釋與交流；現實。

1在轉移的維度，由於精神病的投射和自戀，使得分析家處於轉移的危險：負轉移，這樣，分析家的反轉移的安置以及是否能承受負轉移成為焦點。在克萊因的構造中，使得這種自戀得以透過內在客體關係分化，即內在的自戀本身是一種客體關係的投注。透過部分客體，將內在客體關係外在化就成了其主要實踐方案。

這種發現最早來自於克萊因的分析家亞伯拉罕，他曾根據對早發性痴呆的分析說明轉移無法建立，無法運用精神分析，但是此後卻又報告了雙相障礙的個案說正是因為沒有轉移，所以其他療法無效，而只能運用精神分析。這裡的矛盾並非理論的，而是說正是沒有轉移，但是精神分析的解釋卻能夠構建起一些轉移。在早發性痴呆那裡由於自戀程度比雙相障礙要深，因此透過部分客體建構轉移成為不可能。

在克萊因溫尼科特以及西格爾的理論中，需要退行到和母親的關係，分析家才能和分析者建立精神病性的轉移關係，但是Searles並不同意只能是母親和孩子的關係，也能透過投射認同產生符號發生，Bion提出最大的困難是需要為精神病人創造一種可行的方案，而這才是治療的關鍵。而這種創造的智慧不是隨時使用，而僅僅是被對方所轟炸和攻擊的時候。攻擊意味著是對連接（links）的攻擊，連接牽涉到愛恨和知識這三種自我和客體的關係，該關係意味著阿爾法功能在發揮作用，但是，對連接的攻擊將構成破碎的內在客體關係，並且形成bizarre object（怪異客體），它是貝塔元素和自我以及超我痕迹的集合體。自我的和超我的痕迹之所以集合於原初的貝塔元素，正是因為轟炸和攻擊導致了容器的破壞所致：這樣幻覺的形式就出現了，而為了彌補該破碎的客體關係，自我嘗試去修復，然而，因為容器功能本身的失敗，必然構成前觀念（pre-conception，而非阿爾法功能中介的觀念）——構成神話思維和妄想，精神病個體作為思想者的思想因而是破碎的。

也是因此，分析家和分析者經常陷入謀殺的轉移關係。而如何以智慧能夠給予一個好的解釋在這個時候就成了關係，因此我們去到第二個維度——解釋和交流。

2在解釋和交流的維度：

一些研究表明，精神病人除了語言交流外，尤其處在早年的語言外的交流手段。因此語言外的目光，手勢等，也是因此，精神病人不能躺在躺椅上工作。因此不能僅僅如同母親和孩子處於鏡像關係，而且還需要藉此安置對方的焦慮，正猶如孩子看天是否下雨一樣。也因此，精神病性的轉移關係才建立起來。

這樣，反過來，如同Searles提出的，精神分裂患者口語與非語言交流的信息是矛盾的。在西格爾那裡，她選擇在精神病人闡述自己的幻覺和譫妄的時候解釋自己的感受，而非這些內容。因為這些內容和信息矛盾，因此分析家選擇容器而非內容物來進行解釋，這樣精神病人透過分析家對反轉移的覺察，走出幻覺等的興趣，反而能發現自己的幻覺的來源，進而幫助理解幻覺。但是Searles提出不當時機的解釋可能會導致惡果，即病人認為自己沒被傾聽和理解，反而覺得被扯開。同樣，Rosenfeld在《僵局與闡釋》中指出如果解釋並非足夠地指向病人的焦慮，這很可能導致反治療的效果。Searles甚至提出由於過度的混亂，精神病人只能注意力在前面幾個詞，而無法聽取更長的解釋，所以，看來解釋的問題似乎和精神病人的紊亂程度聯繫在一起。

拉康的弟子，受Bion思想影響很深的Piera Aulagnier曾提出，由於精神病人的投注，話語均可回到艾洛斯或者塔拉托斯的水平，分析家應處在傾聽和投注的位置上，這樣即便病人說了很多次的事情，卻可能發生變化，因為，突然，自己成為這些事情的傾聽者了。而此前自己的過去主導了自己的一切，因此自己的世界總是可以被預言，而無法走出，當對方能覺察自己的過去，這裡的投注就會發生變化。這樣我們就去到第三個維度：即治療中精神病人對現實的感知。

3 治療中精神病人對現實的感知：

Piera的個案菲利普認為所有人都是機器人，這個個案的方式能讓我們看到一些重要變化的臨床細節：有一天，當菲利普說到自己感受到了死亡，Piera說，如果你體驗到了死亡，那說明你就不是機器人了，因為只有人才會涉及到死亡。在該解釋之後，菲利普便提到自己非常孤獨：是我把自己關閉起來了。為了促成這種封閉，Piera說：您確定，這是您可以選擇的么？

在這裡，我們看到對個案的處理並非與妄想對抗——去除和改變妄想，而是其自己的內容中進行小的抽離，尤其透過這些自己的話語的展現，一些無意識的被排斥的內容得以展現，但這不能是透過分析家的解釋或者其代表的東西而產生的，只有當妄想幻覺和自己排除的無意識經驗得以重建，精神病人才能理解自己的生活和過去，並體驗現實。

這樣，這些妄想因而也是可以解釋的。這種解釋，在於自我痕迹和超我痕迹，能夠透過分析家之容器，重新涵容這些強烈的刺激：死亡的攻擊，孤獨等等，它們可以重新組建和內化為自身容器一個部分，怪異客體，就能重新回到貝塔元素的單純狀態，進入阿爾法功能，即Bion專門提到的主動的過程：白日夢（reverie）。

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