不同用藥方案治療支原體肺炎合併細菌感染的成本效果分析

近年來，MP的發病率在世界範圍內逐漸增加，兒童的發病率逐年升高，並有低齡化趨勢，成為兒科醫師廣泛關注的臨床問題。

【藥物與臨床】不同用藥方案治療支原體肺炎合併細菌感染的成本效果分析

藍雪容，黃雪敏，劉志芳，曾廣帆

（廣東省河源市婦幼保健院，廣東河源517000）

[摘要]目的比較5種β內醯胺類藥物分別聯合阿奇黴素治療支原體肺炎合併細菌感染的成本效果。方法採用回顧性研究方法，分別統計5種治療方案的有效率、治療成本和成本效果比，對其進行經濟學評價。結果5組的有效率分別為97.29%、100%、96.55%、95.65%、97.36%；成本分別為(2 831.13±910.16)元、(2 816.31±127 .11)元、(3 453.29±645.89)元、(4 382.42±1 484.26)元、(3 703.39±124.86)元；成本效果比分別為(29.10±9.36)、(28.16±5.24)、(35.77±6.69)、(38.04±7.90)、(35.26±10 .10)。結論從藥物經濟學的角度考慮，B組頭孢匹胺聯合阿奇黴素的成本及成本效果比均最低，最具有成本效果優勢，是治療兒童支原體肺炎合併細菌感染的首選治療方案。

[關鍵詞]支原體肺炎；細菌感染；成本效果

[中圖分類號] R725

[文獻標誌碼]A

[文章編號]1006-0111(2017)04-0375-04

[DOI] 10.3969/j.issn.1006-0111 .2017 .04 .022

支原體肺炎(mycoplasma pneumoma，MP)是由支原體感染引起的、呈間質性肺炎及毛細支氣管炎樣改變，在社區獲得性呼吸道感染中佔有重要的病原學地位，是兒童社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)的重要病原體之一，也是兒科系統常見的呼吸道感染性疾病^[1]。近年來，MP的發病率在世界範圍內逐漸增加，兒童的發病率逐年升高，並有低齡化趨勢^[2]，成為兒科醫師廣泛關注的臨床問題。在日本進行的一項多中心監測亞洲國家CAP病原體流行率的研究結果顯示，25%左右的CAP病原體是非典型病原體，而這些非典型病原體中，又以支原體肺炎最多。兒童肺炎患者中，支原體肺炎的比例高達40%^[3]。

一般情況下，大環內酯類藥物對支原體肺炎的治療有效，但有些患者即便使用了大環內酯類藥物治療，臨床癥狀和影像學表現仍繼續加重，出現持續性高熱、頑固性劇烈咳嗽，甚至產生一些併發症，導致其他器官功能障礙，稱為「難治性肺炎支原體肺炎」(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP)^[4]。有資料顯示，混合感染是發生RMPP的重要原因^[5]。混合感染使病情變得更加複雜，容易造成反覆感染，還可能發生合併肺外多系統併發症，增加治療的難度，影響患兒的生命質量^[6]。患兒年齡越小，發生混合感染的概率就越高。針對這種現象，一些指南和臨床研究都強調採用聯合用藥來防止可能的細菌感染。美國《成人社區獲得性肺炎診療指南(2007年修訂版)》特彆強調，在CAP的經驗性治療中，應充分考慮大環內酯類和β內醯胺類藥物的聯合使用。<中國兒童社區獲得性肺炎管理指南（2013年修訂版）》中也強調了聯合用藥的益處。李紅^[7]通過臨床療效觀察發現，治療小兒支原體肺炎，β內醯胺類藥物聯合阿奇黴素比單獨使用阿奇黴素的治癒率高出25 .3%。而且聯合用藥時，患兒退熱的時間、咳嗽及肺部濕噦音等臨床癥狀消失的時間均更短。

自從青黴素問世以來，抗生素快速發展，新型抗生素的抗菌譜越來越廣，抗菌能力逐漸增強，單價也越來越高。一方面，聯合用藥治療肺炎可以提高有效率；另一方面，聯合用藥不僅增加治療成本，也增加了患者個人和醫療保險金的支付負擔。因此，優化治療方案，做到合理用藥尤為重要。合理用藥不僅要使抗生素的配伍合理，降低細菌耐藥性的發生率，還要在藥物的效果和費用上找到平衡點，使藥物治療達到最好的價值效應，這也是臨床工作者需要探討的重要問題。本研究根據醫院實際情況，對臨床經驗性治療M P中使用最頻繁的5種抗菌藥物組合進行分析，通過有效率和成本比較，尋找優先的成本效果方案，為臨床合理用藥及優化臨床治療方案提供參考，以使有限的醫療資源發揮最大的效益，減少或避免衛生資源的浪費。

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資料與方法

1.1 一般資料收集2015年1月-2016年10月河源市婦幼保健院兒科住院部的病例，根據醫囑記錄篩選出診斷為支原體肺炎、應用β內醯胺類抗生素和阿奇黴素注射劑的所有病例。再對這些病例進一步篩選，選出最常用的5組給藥方案作為研究對象，即頭孢哌酮鈉、頭孢匹胺、頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、哌拉西林鈉／他唑巴坦鈉分別與阿奇黴素聯用，編人A～E組。病例剔除標準：住院期間有外科手術或外傷感染的患者；有心、肝、腦、腎等器官嚴重功能不全合併症者；對青黴素及頭孢菌素類有過敏史者；住院期間聯合使用了其他抗菌藥物的患者。5組患兒的性別、年齡、用藥前臨床資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

1.2治療方法將符合人組標準的173例患兒按用藥情況分為5組。A組37例，使用頭孢哌酮鈉聯合阿奇黴素；B組17例，使用頭孢匹胺聯合阿奇黴素；C組58例，使用頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉聯合阿奇黴素；D組23例，使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯合阿奇黴素；E組38例，使用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉聯合阿奇黴素。各組病例除應用的β內醯胺類抗生素品種不同外，其餘治療方案基本相同。

1.3療效判斷標準參照統一的國家標準作為患兒臨床療效的判斷標準。具體療效評價標準為：痊癒：患兒恢復至正常體溫，臨床癥狀、體征、實驗室檢查恢復正常；顯效：患兒病情明顯好轉，體溫也基本維持在正常範圍，主要的臨床癥狀大部分或部分消失，各項臨床理化指標接近正常或有所改善；無效：在持續用藥72 h後，沒有明顯改善各項主要的臨床癥狀及理化指標，或出現了這一疾病的新的癥狀^[2]。療效評價分別在藥物治療3d後進行，以痊癒和顯效統計總有效率。根據醫師的診斷，著重觀察患者治療前、後體溫和其他臨床癥狀的變化，同時比較白細胞指數、中性粒細胞比例和C反應蛋白 (CRP)的變化情況。

1.4成本確定藥物經濟學的成本包括：在實施某一藥物治療方案時所需要投入和消耗的所有資源^[3]，包含直接成本、間接成本和隱性成本。直接成本包括疾病的直接醫療成本（住院期間的藥費、檢查費、檢驗費、治療費、護理費等）和直接非醫療成本（住宿費、伙食費、交通費等）；間接成本指患兒由於傷病住院所造成的休學損失及家長誤工的工資損失等；隱性成本指患兒因疾病引起的疼痛和精神上的痛苦等生命質量的損失。本研究中的成本(C)只計算直接醫療成本。

1.5不良反應通過觀察各組患兒的藥物不良反應，比較5組用藥方案的安全性。

1.6統計學方法用SPSS 16.0對數據進行統計分析，計量資料以（x—± s）表示，計數資料用X²檢驗，以P<0 .05為差異有統計學意義。

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結果

2.1 臨床療效治療的有效率比較，B組療效最高，D組療效最低，但經X²檢驗，5組間總有效率差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.2藥物不良反應5組患兒均未發生藥物不良反應，治療前後肝、腎功能也無異常變化。

2.3 成本效果比成本效果比使用單位效果所花費的成本表示(C /E)。經統計分析，B組的成本(C)和成本效果比(C /E)均最低，且各組間的成本、成本效果比差異均有統計學意義(P<0.05)，5組治療方案的成本效果分析結果見表3。

3

討論

藥物經濟學中最常用的評價方法是成本效果分析法，主要通過分析對比不同的藥物治療方案在設計達到相似的療效時，選出費用最低的治療方案^[8]。葯敏結果出來之前，臨床醫師一般都需要經驗性用藥。因此，深入研究藥物經濟學，增強醫生的成本效果意識，可以確保其在臨床決策過程中選擇最合理的用藥方案，提高經濟效益。

本研究對5種給藥方案在治療MP合併細菌感染時進行了藥物經濟學比較，所涉及的抗生素都是β內醯胺類藥物。其中，頭孢哌酮鈉、頭孢匹胺、頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉均為第三代頭孢菌素，而頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉均屬複合製劑，其中，舒巴坦為廣譜酶抑製劑，對金黃色葡萄球菌及大部分G^-菌產生的β內醯胺酶具有強大的不可逆的抑制作用。這5種藥物對多種G⁺菌、G^-菌、厭氧菌都有抗菌活性，對呼吸道感染常見致病菌肺炎鏈球菌(SP)、流感嗜血桿菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)和金黃色葡萄球菌(SA)都有較強的抗菌活性，覆蓋了CAP常見的致病菌。

本研究首先對治療過程中各組的療效和成本進行計算，然後採用成本效果分析法對5種給藥方案進行經濟學分析。結果顯示，5種方案的總有效率依次為B>E>A>C>D，成本及成本效果比依次為D>E>C>A>B。5種給藥方案在總有效率無顯著性差異的情況下，成本最小的是B組，即頭孢匹胺聯合阿奇黴素；成本最大的是D組，即頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯合阿奇黴素。頭孢匹胺聯合阿奇黴素在保證了臨床療效的同時，降低了總的醫療費用，從藥物經濟學的角度考慮，它是治療MP合併細菌感染的一種更為有效和經濟的給藥方案。

本研究僅局限於河源市婦幼保健院，在其他地區或醫院因耐葯菌不同，也許結果會有所不同，如果納入更多地區、更多醫院進行研究，結論會更具代表性。而且，納入本研究的病例數只有173例，統計周期僅20個月，未必能充分反映真實的結果。另外，本研究設計為回顧性隊列研究，由於間接成本、隱性成本等難以計算，故使用直接醫療成本代表所有成本。然而，真實臨床環境產生的間接成本、隱性成本都不可忽視，因此，忽略某些要素可能導致成本偏倚^[9]。

【參考文獻】：略

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