唐振林老師講課記錄-中醫兒科辨病與辯證論治（上）
首先讓我們來溫習一下中醫門診病例的書寫常規，寫好病歷，是學習的基礎！
中醫門診病曆書寫規範
姓名：性別：年齡：
科別：初診：年月日
主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續時間。
現病史：主症發生的時間、病情發展變化情況，診治經過。
既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。
體格檢查：（望、聞、切）
與診斷有關的望、聞、切的陽性體征，相關的體格檢查等。
舌象（舌體、舌質、舌苔、舌底脈絡）
脈象（3歲以下看指紋）
實驗室檢查等
辯證分析：
中醫診斷：西醫診斷：
治則治法：
方劑：
藥物：
中醫兒科辨病與辯證論治
小兒生理特點
小兒一直處於生長發育的過程中，無論在形體、生理等方面，都與成人不同，因此，絕不能簡單的將小兒看成是成人的縮影。
小兒有其生理方面的特點，了解這些生理特點，對於掌握小兒生長發育規律，指導兒童保健，疾病防治，有著重要的意義。
1、生機蓬勃、發育迅速
小兒充滿生機，在生長發育過程中，無論在機體形態結構方面，還是各種生理功能活動方面，都在不斷地、迅速地向著成熟、完善的方向發展。
這種生機蓬勃、發育迅速的生理特點，在年齡越是幼小的兒童，表現越是突出，體格生長和智能發育的速度越快。
《溫病條辨*解兒難》說：「古稱小兒純陽，此丹灶家言，謂其未曾破身耳，非盛陽之謂。」
純陽指小兒先天稟受的元陰元陽未曾耗散，因而成為後天生長發育的動力，使兒童顯示出蓬勃的生機，迅速地發育成長。
2、臟腑嬌嫩、形氣未充
臟腑嬌嫩、形氣未充，是說小兒時期機體各系統和器官的形態發育都未曾成熟，生理功能都是不完善的。
小兒出生之時，五臟六腑，成而未全，全而未壯，需賴先天元陰元陽之氣生髮，後天水谷精微之氣充養，才能逐步生長發育，直至女子二七十四歲，男子二八十六歲左右，方能基本發育成熟。
因此，在整個小兒時期，都是處於臟腑嬌嫩，形氣未充狀態，而且，臟腑嬌嫩，形氣未充的生理特點在年齡越是幼小的兒童，表現越是突出。
從臟腑嬌嫩的具體內容看，五臟六腑的形和氣皆屬不足，但其中又以肺、脾、腎三臟不足表現尤為突出。
肺主一身之氣，小兒肺臟未充，主氣功能未健，而小兒生長發育對肺氣需求較成人更為迫切，因而稱肺臟嬌嫩。
小兒初生，脾稟未充，胃氣未動，運化力弱，而小兒除了正常生理活動之外，還要不斷生長發育，因而對脾胃運化輸步水谷精微之氣的要求則更為迫切，故顯示脾常不足。
清代醫家吳鞠通通過長期臨床觀察，從陰陽學說出發，認為小兒時期的機體柔嫩、氣血未充脾胃薄弱，腎氣未充、腠理疏鬆、神氣怯弱、筋骨未堅等特點，可以歸納為：「稚陽未充，稚陰未長者也。」
這裡，陰、陽，指體內精、血、津液，及臟腑、筋骨、腦髓、血脈、肌膚等有形之質；陽，指體內臟腑的各種生理功能活動。
稚陰稚陽學說進一步說明，小兒時期，無論在物質基礎還是生理功能方面，都是幼稚嬌嫩和未曾完善的，必須隨著年齡的逐步增長，才能不斷地趨向於健全和成熟。
兒科臨證概要
1、先天因素
先天因素即胎產因素，指小兒出生前已形成的病因。
遺傳病因是先天因素的主要病因，調查表明，約1.3%的嬰兒有明顯的出生缺陷，即有先天畸形，生理缺陷或代謝異常，其中70%-80%為遺傳因素所致，父母的有害基因是遺傳性疾病的主要病因。現代社會又增加了工農業及環境污染，導致新生兒畸形、致癌等。
已被認識的遺傳性疾病達3500種以上，其中相當部分目前尚缺乏有效的治療方法，或需要終生進行飲食及藥物的治療。
對於有礙優生的遺傳性疾病基因攜帶者應勸其不結婚或不生育，這是提高人口質量的重要措施。
2、外感因素
小兒因於外感因素致病者最為多見，外感因素包括風、寒、暑、濕、燥、火六淫和疫癘之氣。
風性善行數變，小兒肺常不足，最易為風邪所傷，發生肺系疾病。
風為百病所長，它邪常與風邪相合為患。
風寒、風熱犯人，常見外感表證，正氣不足則由表入里。
暑為陽邪，其性炎熱，易傷氣陰，暑多夾濕，困遏脾氣，纏綿難解。
燥性乾澀，化火最速，易傷肺胃陰津。
火為熱之極，六氣皆從火化，小兒又易於感受外邪，故小兒所患之熱病最多。
3、食傷因素
小兒脾常不足，飲食不知自節，或家長餵養不當，易被飲食所傷，產生脾胃病症。
小兒乳貴有時，食貴有節，往往小兒幼稚不能自調飲食，挑食偏食，造成偏嗜作疾，飲食營養不均衡，或過寒傷陽、過熱傷陰、過辛傷肺、甘膩傷脾，肥厚生痰，少進蔬菜成便秘、對某些食物過敏等等。
生活無規律，飲食不按時，饑飽不均勻，如飲食質、量的過度，小兒脾胃不能耐受而遭損，飲食質、量的不足，小兒氣血生化無源而虛怯。
因家長缺少正確的餵養知識，嬰兒期未能用母乳餵養，或未按時添加輔食，或任意縱兒所好，都易於造成脾氣不充，甚至受損，運化不健，好發脾胃病證。
進一步因脾胃生化之源，還會引起肺、腎、心、肝諸證臟不足而生病。
4、情志因素
小兒思想相對單純，接觸社會較成人少，受七情六慾之傷也就不及成人多見。但是，兒科情志失調致病也不容忽視。
5、外傷因素
小兒缺少生活經驗和自理能力，對外界的危險事物和潛在的危險因素缺乏識別與防範，加之生性好奇，常輕舉妄動，因而容易遭受意外傷害。
6、醫源因素
進入現代社會，兒童的醫源性損害日益受到重視。
兒科感染性疾病較多，對住院患兒要儘可能按病種類別安排科室，對傳染性患兒更要做到隔離，防止交叉感染。
對小兒的檢查，護理動作都要輕柔，注意無菌操作，與患兒講話要親切，減少其抗拒，防止對兒童帶來身體、心理的傷害。
兒科用藥應當謹慎，因小兒氣血未充，臟腑柔嫩，易為藥物所傷。
凡大苦、大寒、大辛、大熱之品，以及攻伐、峻烈、毒性藥物，皆應慎重使用，重病即止。
治療熱病要顧護陰津，治療虛證要顧護脾胃，急當治其標，緩則治其本，若失治誤治，葯過病所或損傷正氣，則使舊病未去又添新病，加重病情。
兒科病理特點
1、發病容易，傳變迅速
小兒在生理方面臟腑嬌嫩，形氣未充，機體的物質和功能均為發育完善，稱之為「稚陰稚陽」。
這一生理特點決定了他們體質嫩弱，御邪能力不強，不僅容易被外感、內傷諸種病因傷害而致病，而且一旦發病之後，病情變化多而迅速。
發病容易，傳變迅速的病理特點也是在年齡越幼小的兒童表現越突出。
小兒發病容易，尤其突出表現在易於發生肺、脾、腎三系疾病及時行疾病方面。
肺為呼吸出入之門，主一身之表，六淫外邪犯人，不管從口鼻而入還是從皮毛而入，均先犯於肺。
所以，兒科感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘等肺系疾病占兒科發病率的首位。
2、易虛易實，易寒易熱
脾為後天之本，氣血生化之源。小兒脾常不足，包括脾胃之體成而未全、脾胃之用全而未壯，乳食的受納、腐熟、傳導，與水谷精微的吸收、傳輸功能均顯得和小兒的迅速生長發育所需不相適應。
飲食失節、餵養不當、食物不潔，病從口入，犯於脾胃，則發生嘔吐、泄瀉、腹痛、食積、厭食、疳證等脾系疾病，這類病症目前是兒科發病率的第二位。
腎為後天之本，小兒生長發育，以及骨骼、腦髓、發、耳、齒等的形體與功能均與腎有著密切的關係。小兒先天稟受之腎精須賴後天脾胃生化之氣血不斷充養，才能逐步充盛，小兒未充之腎氣又常與其迅速生長發育的需求顯得不相適應，因而稱為「腎常虛」。
兒科五遲、五軟、解顱、遺尿、尿頻、水腫等腎系疾病在臨床上均屬常見。
小兒不僅易於發病，即病後又易於傳變，小兒發病後傳變迅速的病理特點，主要表現為寒熱虛實的迅速轉化，即易虛易實，易寒易熱。
3、臟氣清靈，易趨康復
與成人相比，小兒易於發病，既病後又易於傳變，這是小兒病理特點的一個方面。
另一方面，小兒患病後，常常病情好轉也比成人快，治癒率也比成人高。
兒科四診應用
兒科疾病的診查，與其他各科一樣，也應當望、聞、問、切四診合參。
看指紋
指紋是指食指橈側的淺表靜脈，嬰幼兒皮膚薄嫩，絡脈易於顯露，故兒科對於3歲以下小兒常以看指紋作為望診內容之一。
指紋分三關，自虎口向指端，第一節為風關，第二節為氣關，第三節為命關。
看指紋方法
看指紋時要將小兒抱於向光處，檢查者用左手食指，拇指握住小兒食指末端，用右手拇指在小兒食指橈側從命關向風關輕輕按推幾次，使指紋顯露。
指紋辯證綱要，可以歸納「浮沉分表裡，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實，三關測輕重。」
浮指指紋浮現，顯露於外，主病邪在表；沉指指紋沉伏，深而不露，主病邪在里。
紋色鮮紅浮露，多為外感風寒；紋色紫紅，多為邪熱郁滯；紋色淡紅，多為內有虛寒；紋色青紫，多為瘀熱內結；紋色深紫，多為瘀滯絡閉，病情深重。
指紋色淡，推之流暢，主氣血虧虛；指紋色紫，推之滯澀，復盈緩慢，主實邪內滯，如食積，痰濕，瘀熱等。
三關是就指紋長短而言，紋在風關，示病邪初入，病情清淺；紋達氣關，示病邪入里，病情較重；紋進命關，示病邪深入，病情加重；紋達指尖，稱透關射甲，若非一向如此，則可能提示病情危重。
但需注意到，指紋診應當結合患兒無病時的指紋狀況，以及患病後的其他各種臨床表現，全面加以分析，才能準確辯證。
聞診
聞診，是醫生運用聽覺、嗅覺診查病情的方法。
聽聲音包括聽小兒的啼哭、呼吸、咳嗽、言語等，嗅氣味包括嗅口氣、大小便臭氣等。
問診
兒科問診通常以詢問患兒親屬或保育者為主，年齡較大的患兒也可以作為問診的對象，但對其所訴是否可靠要加以分析。
兒科問診要注意詢問一般情況和個人史。
兒科十問歌
一問寒熱二問汗，三問飲食四問便；
五問頭身六臟腑，七問精神八睡眠；
九問口渴十問因，更應注意麻痘斑；
抓住主訴詳細問，再問舊病方齊全。
切診
切診是醫生用手指切按患者體表以診查疾病的方法。
切診包括按診和脈診兩部分，都應在儘可能使患兒安靜的狀態下進行。
常用辯證方法
兒科常用辯證方法，自錢乙提出肝主風，心主驚，脾主困、肺主喘、腎主虛的五臟辯證綱領之後，歷代不斷應用和發展。目前，兒科辯證方法應用八鋼辯證、臟腑辯證、衛氣營血辨證、六淫疫癘辨證、氣血痰食辨證等，其中以前三種最為常用。
兒科治法概要
小兒疾病的治療大法，與成人基本相同，但也有生理差異。
但由於兒童這一具體對象和兒科疾病的特點，在治法選用、給藥劑量、給藥方法等許多方面，都具有與成人不同的特點。
治療原則
小兒體質屬稚陰稚陽，發病容易，變化迅速，故小兒一旦患病，必須做到及時診斷、正確治療、用藥適當、劑量準確，若是失治、誤治，易造成輕病轉重、重病轉危。
中藥用法
兒科應用中藥，要因人、因病、因時，選擇內服湯劑、不同劑型中成藥、藥物外治法，或單用、或合用，擇優選用。
但小兒服藥劑量需比成人小。
處方用藥總量，一般新生兒用成人量的1/6，乳嬰兒用成人量的1/4，幼兒及幼童用成人量的1/3，學齡兒童用1/2，10歲以上基本同成人。
用藥總量的減少，可以通過減少藥味和每味葯的藥量來達到。
唐老師推薦研習的書目：
《藥性賦》
《小兒葯證直訣》宋*錢乙
《京城小兒王--劉弼臣臨證實錄》
《施今墨對葯》
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