四種最常見的神經病理性疼痛，如何用藥你都掌握了嗎？

疼痛，是臨床最常見癥狀之一，其中神經病理性疼痛是指由軀體感覺系統的損害或疾病導致的疼痛，分為周圍性和中樞性神經病理性疼痛。

我們本次選取了臨床上最常見的 4 種神經病理性疼痛，參考國內外指南就其口服藥物治療進行歸納總結，希望對大家的臨床工作有所幫助。

1

痛性糖尿病周圍神經病

為糖尿病周圍神經病的一種類型。多見於血糖控制不理想的 1 型男性糖尿病患者，或者突然發生血糖波動者，如酮症酸中毒等。

臨床表現為體重快速和明顯的下降，周圍神經損害以遠端為主，主要癥狀是疼痛、燒灼感和針刺感。

注意事項：

服用普瑞巴林或加巴噴丁時，為避免頭暈及嗜睡，應遵循晚上開始、小量使用、逐漸加量、緩慢減量的原則。

阿米替林首劑應睡前服用，使用時應注意其心臟毒性，竇性心動過速、直立性低血壓、心室異位搏動增加、心肌缺血甚至心源性猝死。有缺血性心臟病或心源性猝死風險的患者應避免使用三環類抗抑鬱葯。此外，該葯可能導致或加重認知障礙和步態異常。

阿片類藥物長期使用有可能導致依賴。一般使用不超過 8 周。一旦神經病理性疼痛病因去除或調控治療有效緩解疼痛後，應緩慢減少藥量至撤除用藥。

曲馬多不能和 5-羥色胺能藥物（包括 5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑製劑，如文拉法辛和度洛西汀）同時使用，以避免 5-羥色胺綜合征風險。該葯濫用率低，但也會發生身體依賴，需逐步停葯。

2

三叉神經痛

三叉神經痛是一種臨床常見的顱神經疾病，多發生於成年及老年人，高峰年齡在 48～59 歲。

臨床表現為三叉神經分布區域內的反覆發作的短暫性劇烈疼痛，呈電擊樣、刀割樣和撕裂樣劇痛，突發突止。每次疼痛持續數秒至數十秒，間歇期完全正常。

疼痛發作常由說話、咀嚼、刷牙和洗臉等面部隨意運動或觸摸面部某一區域（如上唇、鼻翼、眶上孔、眶下孔和口腔牙齦等處）而被誘發，這些敏感區稱為「扳機點」。

為避免發作，患者常不敢吃飯、洗臉，面容憔悴、情緒抑鬱。發作嚴重時可伴有同側面肌抽搐、面部潮紅、流淚和流涎，又稱痛性抽搐。

注意事項：

雖然研究表明，卡馬西平的療效優於奧卡西平，但後者安全性方面的顧慮更少一些。

3

帶狀皰疹後神經痛

帶狀皰疹後神經痛（PHN）定義為帶狀皰疹皮疹癒合後持續 1 個月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見的併發症。

PHN 是最常見的一種神經病理性疼痛，可表現為持續性疼痛，也可緩解一段時間後再次出現。常見於單側胸部、三叉神經（主要是眼支）或頸部。

PHN 的疼痛部位通常比皰疹區域有所擴大，極少數患者會發生雙側皰疹。疼痛性質多樣，可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣。可以一種疼痛為主，也可以多樣疼痛並存。

30%～50% 患者的疼痛持續超過 1 年，部分病程可達 10 年或更長。除具有神經病理性疼痛一般特徵外，尚可伴情感、睡眠及生命質量的損害，全身癥狀亦較常見，如慢性疲乏、厭食、體重下降、缺乏活動等。

國內外指南推薦的 PHN 治療：

一線治療口服藥物：包括鈣離子通道調節劑（普瑞巴林和加巴噴丁）及三環類抗抑鬱葯（如阿米替林）；

二線藥物：包括阿片類藥物（嗎啡、羥考酮等）和曲馬多。

關於帶狀皰疹後神經痛治療的詳細內容可見文章《一圖讀懂：帶狀皰疹後神經疼痛》

注意事項：

加巴噴丁治療帶狀皰疹後神經痛的用法為：第 1 天睡前一次性服用 300 mg，第 2 天服用 600 mg，分 2 次服完，第三天服用 900 mg，分 3 次服完，隨後根據病情逐漸增加至每天 1800 mg，分 3 次服完，國外文獻報道帶狀皰疹後神經痛加巴噴丁的最大劑量為每日 3600 mg。

4

中樞性疼痛

常見的如卒中後疼痛，多發性硬化相關性疼痛，帕金森病相關性疼痛，脊髓疾病相關性疼痛等。

治療上：

一線藥物：包括加巴噴丁、普瑞巴林（特別是脊髓損傷）和三環類抗抑鬱葯（如阿米替林）；

二線推薦：包括度洛西汀、拉莫三嗪、阿片類藥物（嗎啡、羥考酮等）、曲馬多以及大麻類藥物（適用於多發性硬化相關性疼痛）。

最後需要指出的是，傳統觀念上認為卡馬西平（奧卡西平）是常用的治療神經病理性疼痛的藥物，但實際上我們發現除了三叉神經痛以外，其他常見類型的神經病理性疼痛治療指南中均沒有常規推薦，這是因為卡馬西平（奧卡西平）在痛性糖尿病周圍神經病、帶狀皰疹後神經痛以及中樞性疼痛中的使用均缺乏有效的證據。

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