腹腔鏡手術併發症預防和管理指南解讀：7-1：創建氣腹
1.1 開始建立氣腹
氣腹是腹腔鏡下獲得腹腔暴露最常用的方法。擴大的腹腔內提供足夠的手術暴露和允許在腹腔鏡手術所需的手術操作。建立氣腹的最常見的方式是注入二氧化碳。
腹腔鏡手術中與氣腹相關的危險因素可能在兩個基本過程中進行調查：
? 接觸和暴露相關的危險因素和併發症
? 氣腹相關的改變和併發症
儘管腹腔鏡手術已經被開發來克服氣腹的潛在不利影響，尤其是懷孕(在胎兒)和老年患者，但二氧化碳(CO2)氣腹仍然是最廣泛使用的方法。
1.1.1 進入腹腔和暴露
通常，以高速率（高達15L / min）將二氧化碳吹入12-16mmHg的壓力極限。 然而，調整年齡，大小和內部監測的規定。 作為壓力指南：
嬰兒：4-6毫米汞柱，吹氣速率小於1升/分
兒童：6-8毫米汞柱，吹氣速率約為1升/分
成人：12-16 mmHg，吹氣速率小於15 升 / 分
主要的腹膜入路有多種方法可供選擇：
非注入法
直接套管針和插管
開放的套管針和套管
預吹入氣腹針進入方法
常規封閉的套管針和插管
保護套管針和套管
放射狀擴張套管針和套管
視覺注入法（有或沒有預吹入）
視覺氣腹針
視覺一次性套管針和插管
視覺可重複使用（EndoTIP）插管
1.1.1.1 開放方法
1975年Hasson在美國首次展示了開放式布置技術，1979年由Koenig在德國首次展示。這是初始埠安置的最安全的方法。 其使用不限於初始埠安置; 任何數量的埠都可以使用這種技術放置在腹部的任何位置。 有些人喜歡在選擇的情況下使用這種技術，例如細長的，肌肉的患者，以前有腹部手術的患者或兒科患者。
初始埠通常放置在肚臍處，因為即使在肌肉或肥胖患者中腹壁也是最薄的部分。 如果患者有一個先前的中線切口，則放置初始埠的第二最常見的區域是左上象限。 然而，放置在肥胖個體的中線可能非常困難或需要過大的切口。 在臍內放置切口會產生最嚴重的疤痕。 通過將內窺鏡放置在套管中而不通過插管，可以在吹入之前再次確認合適的放置位置。 Hasson技術對於具有多次腹部手術的患者特別有幫助，其中粘連的風險增加。 在一些情況下，粘連可能如此廣泛，以致需要轉換成剖腹術。
1.1.1.2 氣腹針
在氣腹針或套管針盲插進入腹腔前，膀胱和胃是空的，和主動脈觸診以減少受傷的機會。對氣腹針進行檢查。一個足夠大的皮膚切口適合於隨後的套管針，皮下組織被直接解剖到前筋膜。一般來說，彈簧機構將捕捉三倍的氣腹針穿入筋膜層和腹膜，而所有阻力消失一旦進入腹膜腔。氣腹針應自由移動通過360°。
1 建立氣腹
為了確認腹膜腔的位置，進行了大量的試驗。自由注入鹽水，抽吸自由完成，無血、腸內容物。試驗一滴鹽水置於關閉氣腹針應該自由流動，一旦針打開「聲音」，特別是如果腹壁提起。
然後可以將吹入管連接並以低流量開始。 患者的壓力讀數應低於氣體的自由流動和腹腔的對稱吹氣。 這進一步確認了正確的位置。 市場上還有一款「視覺氣腹針」，進一步證實使用適合穿針的薄內窺鏡的適當放置。
1.1.1.3 沒有先前氣腹的套管針放置(鋒利/無葉)
一些外科醫生提倡在腹壁上無前氣腹的情況下進行簡單的盲性套管針放置。然而，在腹腔鏡的視覺指導下使用無葉片的套管是更好的選擇。
無論何種模式，一旦獲得進入，第一步是檢查腹腔內排除醫源性損傷。
1.2 獲取和暴露相關的風險因素
1.2.1 氣腹針不正確的位置
預防如果最初沒有確定正確的安置，由於一個或多個上述測試失敗，可能會進行一次或兩次額外的安置嘗試。 然後應該進行開放式鋪設技術。
1.2.2 突然不受控進入腹膜腔
預防用巾夾牽引，或用一隻手直接縮回腹壁。在溫和的控制壓力下將針垂直穿過前腹壁，優勢的手放在腹壁上，握住針不在手柄上，但稍微靠近針尖。
1.2.3 高壓讀數
如果確定正確的位置，但是壓力讀數太高，其他原因包括管道中的水，閉合的閥門，管道的扭結或患者的鬆弛。
一旦腹腔被充分吹入，取下針頭，將一個帶有反牽引力的尖銳或擴張套管針放在巾夾上，或直接抓住並抬起腹壁。 引入套管針後，取出其內部部分，將外套管保持在適當的位置。 通過內窺鏡確認正確的位置，並且可以重新連接吹入管。
1.2.4 可視化差
由於潛在空間原因稍微有些血緣性或臟污的範圍而導致的光線減少。
管理增加強度或光線增益; 灌溉和吸引該區。 經常用防霧溶液和溫水清潔鏡片，因為沒有適當的腹膜表面可以擦拭。
1.2.5 風險相關埠位置
放置埠的最重要的因素是將它們放置在一起，使它們不會彼此干擾，並試圖使儀器與相機保持一致。一個經驗法則是套管和手術部位之間的距離大約是儀器長度的一半。雖然個人經驗和具體的患者因素可能需要不同於常規推薦的數量和配置，埠通常放置在手術部位周圍鬆動配置的半圓。在中線，肌腱型韌帶可能會上升，膀胱可能會受到傷害。更側向地，有可能損傷上腹部血管。在側面放置一個埠可能會損害結腸。任何場所的壓力過大都會對所有潛在的器官和血管造成損害。
預防套管針放置前透射腹壁。必須考慮腹壁和底部器官的功能。
1.2.6 不受控制的進入
預防皮膚切口應比套管針大一至二毫米。 套針針通常以扭轉的方式放置，用手腕而不是肩膀施加壓力。 中指或食指沿著套管針延長以防止不受控制的進入。 套管針稍微朝著手術區域傾斜，但不到一定程度，因為套管針沿著腹膜外側滑動。 以前，「Z」放置技術被廣泛用於減少氣腹泄漏。 雖然這不是較新的套裝和手柄的問題，但是這種技術可能對於經歷漫長程序的某些患者是有用的。
1.2.7 移除插管
插管必須在直接可視化的情況下被移除，因為只有在清除之後，血管才能被排除出血。 應在減壓下檢查手術區域，因為出血可以通過氣腹壓力消除，並且一旦釋放就會變得明顯。
1.3 進入和暴露相關併發症
在氣腹針或盲插技術的併發症包括血管、胃腸、泌尿、婦科創傷，以及固體器官損害。 雖然不太頻繁，但這些併發症並沒有通過使用開放技術來消除。 如果初步嘗試預防或治療併發症不成功，應立即停止手術或轉為剖腹術。
1.3.1 腹膜內吹氣
因為放置針腳太大角度或套管針滑出腹膜前空間。
防止放置采血針垂直並通過所有測試，並安全地安放，並在吹入前檢查位置。
管理更換氣腹針或套管針，用額外的縫合線固定套管針，轉換為打開程序並允許分辨時間。
1.3.2 用氣腹針刺穿大網膜
這可能導致出血或產生大網膜的間質性肺氣腫，通過吹入將其推向前腹壁。
預防措施在插入氣腹針時請確保腹壁抬起。 在最後一次聽到啪嗒嗒嗒的針尖之後，將尖端推進到不到1厘米處，旋轉針頭並執行安全測試。
管理這種併發症在插入內窺鏡後才經常被認可。 一旦認出，將套管針撤回到腹膜水平，然後從外面輕輕敲打腹壁，將網膜返回原來的位置。 網膜出血的控制通常可以在腹腔鏡下進行。
1.3.3 一個用氣腹針穿刺中空器官
在這種情況下，「嘖嘖吃的聲音」和旋轉測試通常不成功。
預防措施請勿將腹部針插入剖腹手術瘢痕附近。 嚴格遵守所有定位測試。
管理如果您可以將套管針帶回腹腔，則可以通過腹腔鏡修復受傷的方法，通過細針抽吸去除二氧化碳。 如果不成功，則表示轉為剖腹術。
1.4 潛在空間暴露的併發症
這些領域包括「腹膜前空間」用於疝修補和泌尿系統手術; 用於神經，血管，骨科或尿路邏輯手術的「腹膜後間隙」 和「筋膜下空間」，其中沒有空間實際存在的血管手術。 提供各種氣球解剖器。 用於進入腹膜前空間的方法的原理通常可以應用於任何區域。
1.4.1 出血
預防完全收縮所有的肌肉束肌肉並燒灼任何可見血管。
1.4.2 不平衡膨脹
如果氣囊不均勻膨脹，或單側需要更多的解剖，則對側腹壁的手動壓力隨著氣囊的進一步膨脹而有時是有益的。
1.4.3 侵犯腹腔
預防在推進時將氣囊解剖器對準腹膜。
管理通過縫合或剪裁來關閉缺損。 嘗試放置在對側，避免缺損並繼續執行程序。
1.5 套管針放置併發症
視覺上可控地插入用於手術器械和牽開器的工作埠是重要的。 超過10％的腹腔鏡併發症與套管針插入有關。
1.5.1 腹壁出血
引起腹壁血管的擴張。 出血的來源通常是下腹上動脈或其分支之一。
預防套管針放置前透射腹壁。 使用無鉛套管針，在進入時通過擴張組織來最大限度地降低風險。 可以通過各種技術控制腹壁出血，包括直接壓力與手術口的應用，開腹或腹腔鏡縫合結紮，或用插入腹膜腔的Foley導管施加壓力。
管理套管針應該被去除，血管在外部或內部燒灼，或通過放大的切口結紮。然後更換套管針。否則，套管針可能被關閉了筋膜並將套管針放在其他地方而被取走。或者，可以將Foley氣球放置，充氣和收縮以止血。這種方法是耗時的，如果不成功，必須進行上述選項之一。要了解出血是通過哪一側將套管針懸掛在每個象限中，找到導致出血停止的位置。當發現正確的象限時，腹部護套部分的壓力會使出血血管塞滿，從而停止出血。然後以穿過指定象限的整個邊界的方式放置縫合線。已經製造了便於放置縫合線的專用裝置，但並不總是容易獲得。針頭應在套管針的一側進入腹部，另一側出口，從而環繞腹壁的整個厚度。可以使用經內窺鏡監測的大彎曲＃1可吸收縫合線或使用直接通過腹部的Keith針，然後使用腹腔鏡抓取手段將其返回，經皮穿刺。圍繞腹壁的縫合線綁在紗布墊上，將出血部位塞滿。
1.5.2 主要血管損傷
造成過大的壓力，沒有足夠的可視化。 當氣管針針尖或針刺針尖尖尖切斷或撕開腸系膜或腹膜後血管時，可發生主要的血管損傷。 當使用開放（Hasson插管）技術時，這是罕見的。
預防在直接可視化下控制套管針放置，而不會有過度的壓力。
管理如果氣腹針的抽吸顯示出血液，請取出針頭並再次穿刺腹部。一旦進入腹腔已成功實現腹膜後的全面檢查，以尋找擴張腹膜後血腫。如果有中樞性或擴張性腹膜後血腫，腹膜後探查的剖腹手術是進入和修復主要血管損傷的主要手段。腸系膜的血腫和位於腹膜後側的那些通常是無害的，並且可以通過觀察來控制。如果在初次套管針閉合插入的過程中，血液通過套管針發生相關的低血壓，請將套管針放在適當位置（提供一些填塞的出血，以協助確定識別），並立即進行剖腹術修復什麼可能是對主動脈，腔靜脈或髂血管的損傷。最小：壓力和血栓形成。適度或持續：如果有專業知識，並且清楚地看到出血部位，則可以通過應用剪輯、結紮或縫合來最多兩次嘗試控制出血。重，繼續或專業知識不可用：立即轉為剖腹術。
1.5.3 腸損傷
預防措施仔細觀察列舉的步驟將盡量減少內臟受傷的機會。 然而，放置氣腹針是盲目的動作，造成大血管損傷的因素：
缺乏經驗或不熟練的外科醫生
未能加強套管針
不能抬高或穩定腹壁
針或套管針的垂直插入
針或套管針的橫向偏差
氣腹不足
強力推力
不注意解剖標誌
切口尺寸不足
即使非常小心，仍然可以刺穿中空粘液。 一旦進入腹膜腔，套管針可以向前傾斜，以避免潛在的器官下的危險。
管理如果抽動針的抽吸器返回淡黃色或渾濁的液體，針頭很可能在腸腔內。由於針本身的口徑較小，這通常是無害的。只需去除針頭再次穿刺腹壁。成功插入腹腔鏡後，仔細檢查腹部臟器以獲得顯著的損傷。然而，如果腹腔鏡套管本身割裂的腸道，有時根據外科醫生的經驗，受傷區域有時可以通過切口撤出體外修復或體外修復。有四種可能的行動方式：正式開放式剖腹術和腸道修復或切除術;小型剖腹術，使用足夠大的切口使損傷的腸段外觀修復或切除和再吻合;腹腔鏡切除損傷的腸道和再吻合;和腹腔鏡縫合修復腸損傷。如有可能，請將套管針放在適當位置，以協助確定確切的受傷部位。
1.5.4 膀胱損傷
預防在直接可視化下控制套管針放置，在手術前清空膀胱。
管理對任何器官的損害以類似於血管損傷的方式治療。 如果專業知識可用，則嘗試兩次，否則開放。 排出該地區並按照指示施用抗生素。
1.6 與埠類型有關的創傷
考慮到外科醫生的偏好，成本和需要什麼準確的儀器，應選擇具體程序的埠。
有許多不同的針提示可用，每個都有自己的好處和限制。 金字塔狀尖端被認為比錐形尖端造成更多的傷害; 然而，錐形尖端需要過大的力才能引入。 刀片尖端理論上引起較少的腹壁創傷; 然而，它不能使用通常的扭曲方法來介紹。 隨著時間的推移，可重複使用的套裝可能會變得沉悶。
許多人覺得有保護套管更安全;然而，它們不傾向於容易地引入，導致施加更大量的壓力。套管針進入腹部後，屏蔽物應彈出並鎖定在刀片周圍。然而，如果皮膚切口太小，則可能會阻擋保護套管。較新的保護套管帶有退回到護罩中的刀片應消除此問題。一些較新的插管減少了與套裝中相關的危險。一個是一次性可膨脹套管，其使用氣腹針引入，然後使用鈍頭引流器將其膨脹至必要的尺寸。另一個是可重複使用的螺紋插管，其通過前筋膜中的小切口引入。使用旋轉力，在直覺下，它直截了當地剖開腹部。另一個是具有無孔套管針的一次性插管，其通過膨脹組織在腹腔鏡視圖下引入。據報道，兩者都減少腹壁結構的創傷，並減少缺損。無論使用哪種產品，小心的控制輸入都是關鍵。
1.7 氣腹相關併發症
1.7.1 心肺麻痹
預防措施將注射壓力和時間保持在最低限度，適當選擇患者。
管理疏散氣腹。 停止手術如果不是太先進，轉換為剖腹術，如有必要，使用充分的液體復甦。
1.7.2 氣體栓塞
預防使用與充分顯像兼容的最低吹入壓力，減少手術時間，不積極工作時釋放氣腹。
管理疏散氣腹，左側卧位，100％氧氣，通過中心靜脈導管抽吸，如果導管先前放置。
1.7.3 本地二氧化碳收集
在手術結束前手動放氣或抽吸。
1.7.4 深靜脈血栓形成
預防在下肢使用抗血栓氣囊，低劑量肝素預防，將氣腹充氣壓力和持續時間降至最低。
1.7.5 術後肩部或膈下疼痛
因為腹膜腔生理環境的改變可以解釋術後肩痛。 潛在的原因是當氣囊離開儲罐（通常為20°C）時氣腹的溫度，由於肌肉膨脹導致的隔膜的刺激以及氣腹在腹膜上的化學反應。 二氧化碳對腹膜有刺激性。
預防將氣體溫熱化為體溫，並注意完全排空腹腔可減輕疼痛。 其他氣體如一氧化二氮在腹膜上具有麻醉性質; 然而，燃燒的潛在危險限制了其廣泛使用。
術前應警告患者肩部疼痛（約佔所有患者的25％），並在2-3天內自發消退，無需鎮痛治療。
1.8 氣腹相關生理改變
與氣體力學-腹腔積血相關的心血管/血液動力學和肺部變化代表了上述因素之間的複雜平衡。 二氧化碳吹入也可能影響酸鹼平衡，並可能導致現有腹膜內敗血症或炎症的惡化。
在腹腔鏡手術中影響血液動力學和肺部變化的因素：
? 增加腹內壓力的機械作用
? 吸收氣體的系統效應
? 通過增加分鐘通氣控制高碳酸血症
? 血管內容積狀態
? 身體定位（垂頭仰卧位和反向垂頭仰卧位）
? 麻醉技術
? 手術或疼痛刺激程度
? 心血管併發症
1.9 增加腹內壓力的機械作用
腹腔灌注和腹內壓升高對心血管功能有三種主要的機械作用：
? 增加後負荷
? 增加靜脈阻力
? 平均系統壓力增加
孤立的腹內壓升高導致內臟循環的壓迫，導致後負荷增加和心臟功能下降。
增加的腹壓具有類似於呼氣末正壓（PEEP）對血液動力學變數的影響。 因此，在動物研究中，在實施空氣的-腹膜後，觀察到心輸出量減少伴隨著中心靜脈壓和周圍全身血管阻力的增加。 其他一些研究沒有報告二氧化碳輸出的顯著變化，而平均動脈壓，全身血管阻力和中心靜脈壓升高。
在高風險心臟病患者中，與健康人相比，二氧化碳氣腹的作用更為突出。 另外，另一項研究表明，心率和心輸出量下降，而沒有升高的全身靜脈阻力的補償機制。 作者認為混合靜脈血氧飽和度是監測心血管功能最敏感的參數。
氣腹壓力相關的影響包括通過下腔靜脈的血流量減少。這反過來又導致右心房和左心房的填充體積和壓力降低，從而導致預負荷減少。根據Frank-Starling法，這種效果可以補償到心輸出量下降的一個點。在機械通氣和額外氣腹期間由於較高的胸腔內壓力導致的中心靜脈壓增加，虛假地表明足夠的體積狀態。因此，心輸出量的下降是預負荷減少的後果，這是由於全身靜脈阻力升高引起的後負荷增加所補償的。凈效應是在正常條件下的心輸出量和平均動脈壓穩定或略微降低，即足夠的心臟儲備和足夠的體積狀態。有證據表明，增加腹內壓力會降低內臟血流量，從而對粘液微循環有不利影響。
另外一項研究表明，在豬模型中，CO2氣腹下，通過眼壓測量可以顯著增加腹內壓，降低胃粘膜pH值。 這些結果被解釋為顯著的終末器官損傷，同時沒有觀察到心率，心輸出量，肺毛細血管楔壓和中心靜脈壓等宏觀循環參數的顯著差異。
1.10 吸收二氧化碳的直接系統效應
腹腔吸收二氧化碳是造成二氧化碳氣腹造成高碳酸血症的主要原因。 高碳酸血症對心血管系統有幾個影響（表1.1）。
輕度高碳酸血症可能導致全身靜脈阻力增加，從而增加心輸出量和平均動脈壓，而廣泛的高碳酸血症則導致心臟功能下降。建立二氧化碳氣腹後，由於腹腔內二氧化碳和毛細血管血壓之間的分壓差異，全身CO2濃度升高，導致二氧化碳向血液擴散。所產生的高碳酸血症增加呼吸頻率和潮氣量，以排出額外的二氧化碳。這些補償機制保證完整的緩衝系統。然而，在生病的患者中，額外的二氧化碳可能壓倒該系統並增加預先存在的酸中毒（例如在敗血症患者中）。因此，嚴重腹部膿毒症中的二氧化碳氣腹可能是有害的，因此應該避免。考慮到關於中空粘液穿孔的腹腔鏡修復的報告，這一方面可能具有重大意義。腹腔鏡檢查中pO2變化有一些矛盾的報道。肺 - 腹膜的影響從減少到無變化到pO2的增加。這些差異可能由患者的垂頭仰卧位置和患者組之間的不同通氣方式來解釋。呼吸機自發呼出的患者呼吸器中的呼吸道感冒患者由於較高的FiO2可能會有較高的血氧濃度升高。二氧化碳氣腹中發生的肺功能變化總結在表1.2中。
Table 1.1 二氧化碳氣腹相關對心血管功能的影響
吸收二氧化碳（高碳酸血症）
- 溶解二氧化碳酸中毒（心律不齊）
輕度酸中毒（交感刺激）; 增加MAP，HR，SVR
嚴重酸中毒（負性肌力作用）; 抑制左心室功能
氣體壓力
- IP增加的機械效應（靜脈結構壓縮）
減少預負荷
- 患者的位置（垂頭仰卧位和反垂頭仰卧位）
（靜脈迴流）
MAP平均動脈壓，HR心率，SVR全身血管阻力，IP腹膜內壓
與開放手術相比，腹腔鏡手術後術後肺功能似乎更好。 與進行開放手術的患者相比，Frazee及其同事在腹腔鏡膽囊切除術患者術後報告肺功能更好。
1.11 氣腹和腹部膿毒症
隨著腹腔鏡膽囊切除術的快速接受，已經尋求了額外的微創手術應用。 其中，腹腔鏡關閉消化性潰瘍穿孔已經添加到我們的手術肱三頭肌。 然而，在與腹膜炎有關的病症中，一些實驗證據引起了人們對二氧化碳氣相色譜的理論風險的關注。
腹腔鏡手術技術需要從內臟擴張和升高腹壁，以允許可視化和操縱。 在臨床情況下，通常通過腹膜內氣體吹入和維持大約8-12mmHg的連續陽性腹內壓來實現。 如實驗研究中觀察到的，由氣腹施加的腹壁膨脹導致頂葉間皮細胞的暫時拉伸，伴隨著微絨毛的平坦彎曲。 間皮釋放後2 h內間皮的正常構象返回。 由於使用二氧化碳吹入引起的腹內壓升高顯然導致鹽水注射後觀察到的相同的超微結構變化。 因此，可以得出結論，增加的腹內壓力而不是導致所述變化的特定藥劑或氣體（表1.3）。
Table 1.2 CO2
氣腹相關的肺功能變化
Table 1.3 腹腔鏡相關腹膜改變
頂腹膜在生理上起到屏障作用，並具有從腹膜腔中去除液體，顆粒和細胞的控制路徑。 腹部分泌物由位於隔膜腹膜表面的間皮下方的大型終末淋巴管排出。 吸收的液體然後通過胸導管運送到靜脈系統。 增加腹內壓已顯示增加腹膜內分泌物的吸收率。
此外，已知炎性刺激引起間皮細胞層的超微結構完整性的顯著變化。 間皮細胞的收縮導致網狀細胞網路的分解和開放。
由於CO2呼吸困難引起的腹內壓增加和繼發性胃穿孔的結合導致間皮完整性的過早惡化。 破壞的過程包括數值減少以及其他豐富的微絨毛的收縮和粗化。 此外，中間細胞連續性被中斷，允許氣孔形成到子上皮細胞層。 間皮細胞層的超微結構解剖結構的這些變化損害了腹壁腹膜的屏障功能，使其不受控制地分泌腹部分泌物，這可能誘發細菌血症，內毒素血症和最終的敗血性休克。
基於這些觀察結果，證實了與嚴重，持久性腹膜炎相關的病症中腹膜炎和敗血症的惡化的實驗證據。 相比之下，細菌接種與氣腹發作間隔只有60分鐘的另一個實驗設置沒有發現任何不良反應。
關於可用的實驗和臨床證據，可能預期氣腹加重腹膜炎和產生膿毒性併發症的相當大風險在與嚴重腹部膿毒症有關的病症中。 腹腔鏡手術的嚴重評估在與嚴重的長期腹膜炎相關的病症中是有必要的。
參考：Complications in Laparoscopic Surgery A Guide to Prevention and Management
TAG:丁香葉 |