心肺移植患者的麻醉管理（上）

心肺移植手術的發展現狀

年均手術量

2016年10月，Lars H. Lund等發布的《國際心肺移植註冊協會報告》中，報道並分析了位於美國德克薩斯州達拉斯的國際心肺移植登記處所收集的病例數據信息。報告顯示，自2014年6月至2015年6月，全世界成人心臟移植手術進行了3,711例，兒童622例；成人肺臟移植手術3,559例，兒童92例；成人心肺聯合移植手術38例，兒童10例。而自1967年Barnard醫生在南非完成全世界第一例心臟移植手術後，截至2015年6月，全世界已完成心肺移植手術總數達18萬之多，其中成人心臟移植113,472例，兒童12,995例；成人肺臟移植55,795例，兒童2,229例；成人心肺聯合移植3,879例，兒童712例。

自1985年的5例成人和兒童肺臟移植手術進行後，國際成人單側或雙側肺臟移植手術量逐年攀升。至1992年，成人和兒童單側肺移植手術量達年均500例左右，且在其後的10年里，手術量不斷增多，達年均1,000例左右。其後至2014年，國際成人和兒童單側肺移植手術量均維持在年均800～1,000例左右；而成人和兒童雙側肺移植的手術量自上世紀90年代起開始出現大幅增長，25年間，從年均幾十例增長至年均三千多例。國際成人和兒童心臟移植手術量也在1982年至1991年間迅猛增長，並在1993年達到手術量頂峰，年均近5,000例。其後，心臟移植的年均手術量在1994年至2002年出現緩慢下跌，2003年國際成人和兒童心臟移植手術量降至約4,000例，其後再次逐年緩慢上升，截至2014年，年均手術量達4,500例之上。在全世界進行心臟移植的國家和地區中，北美和歐洲佔據了手術發展和進行的主導地位。同樣，成人心肺移植手術也自1982年起發展迅猛，年均手術量在1989年達到220多例，其後，年均手術量逐年緩慢回落，至2014年，國際年均成人心肺移植手術量約50例。

患者年齡段

此外，報告中還分析了不同年齡段接受成人心臟移植患者的疾病診斷和接受移植的主要原因。其中，在18～39歲患者群體中，有64%患者因非缺血性心肌病（NICM）接受心臟移植，NICM是青年患者接受心肺移植的主要原因；另有11%患者因先天性心臟病（CHD）接受手術，CHD是成人進行移植手術的主要群體；另有7%患者因術後再次移植（Retransplant），6%患者因缺血性心肌病（ICM）接受手術。在40～59歲中年患者群體中，也有超過一半的患者（51%）因NICM接受移植手術，另有34%患者因ICM接受手術。在60～69歲患者群體中，有50%患者被診斷為ICM而接受手術，另有39%患者被診斷為NICM而接受手術。在70歲以上患者群體中，55%患者因ICM接受手術，而31%患者因NICM接受手術。從以上報告結果可以看出，NICM和ICM是成人接受心臟移植手術的兩大主要原因。

這份報告還對歷年來移植受體的患者年齡段進行了分析，自1982年以來，40～59歲是心肺移植手術受體的主要年齡段，其次18～39歲、60～69歲群體也佔據了移植受體群體的主要位置。其中上世紀80年代，中青年為接受心肺移植的主要群體，其後，60～69歲的受體量逐年上升，至2014年以超過18～39歲的患者群體，成為目前年均移植手術的主要受體群。

機械循環輔助裝置

眾所周知，心肺移植手術的過程中，需要機械循環輔助裝置（MCS）的應用。報告分析了從2005年至2014年的10年間，成人心臟移植手術中MCS的主要應用情況。左室輔助裝置（LVAD）是成人心臟移植手術中最主要的循環輔助方式，在2005年，術中使用LVAD的心臟手術移植患者約佔總患者人數的20%，其後該百分比數值不斷上升，至2014年達45%左右；其次，左室+右室輔助裝置（LVAD+RVAD）的也有一定的應用，此外，全人工心臟（TAH）、體外膜肺氧合（ECMO）、右室輔助裝置（RVAD）和心室輔助裝置+體外膜肺氧合（VAD+ECMO）的應用較少。

肺移植手術

術後併發症及生存率現狀

肺移植術後可能產生多種併發症，其中感染是肺移植術後最主要的併發症，其次，慢性排異反應、心律失常、免疫抑制也是常見的併發症。2016年版《國際心肺移植註冊協會報告》也對1994年至2014年間成人肺移植術後5年內常見的併發症進行統計分析，得出相應的累計發病率。分析結果表明，高血壓是成人肺移植術後1年或5年內累計發病率最高的併發症，術後1年累計發病率達51.7%，術後5年累計發病率達80.3%；包括血肌酐值異常、慢性透析、腎移植在內的腎功能異常的術後1年發病率總計達22.5%，5年發病率總計達53.6%；此外，高脂血症、糖尿病和閉塞性細支氣管炎綜合征的術後1年累計發病率分別為26.7%，22.3%和9.2%，術後5年累計發病率分別為58.2%，37.4%和41.5%。

針對成人和兒童肺移植術後生存率，報告中對1990年至2014年間進行的51,527例成人肺移植手術和2,003例兒童肺移植手術進行統計分析，並以Kaplan-Meier方式進行生存率分析後發現，肺移植術後的生存率隨生存年限的增長而急驟下降，成人術後5年生存率約為50%，術後10年生存率約為25%，術後20年生存率僅約為10%，成人術後中位生存年限5.7年；兒童術後5年生存率約為50%，術後10年生存率約為30%，術後20年生存率約為25%，兒童術後中位生存年限為5.4年。

閉塞性細支氣管炎（OB）是一種因小氣道上皮細胞和上皮下結構發生炎症和損傷而導致纖維過度增生而引起小氣道纖維性狹窄和堵塞的阻塞性通氣功能障礙，其臨床表現為進行性呼吸困難、持續數周到數月的乾咳、肺功能檢查通常提示阻塞性氣流受限。臨床醫生將接受器官或骨髓移植術後的患者出現的通氣功能不全稱為閉塞性細支氣管炎綜合征（BOS），其肺功能主要表現包括：用力肺活量（FVC）正常或者輕度減低、一秒用力呼氣流速（FEV1）下降、FEV1/FVC比值下降，以及對吸入支氣管擴張劑幾乎無反應，肺總量正常和殘氣量增加提示空氣瀦留。2001年國際心肺移植學會（ISHLT）修訂了BOS的分級標準，推薦增加新的分級「隱匿性BOS」或者稱為BOS 0p，應用用力肺活量25％～75％水平的平均呼氣流量（FEF25%～75%）作為此分級的定義。

ISHLT還對成人肺移植術後不伴有BOS的患者的術後生存率進行了統計，在自1994年到2014年間接受成人肺移植手術的20,896例術後未被診斷出BOS的患者中，術後5年生存率約為50%，術後10年生存率約為25%。

2009年發表在Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology的文獻對雙肺移植術後房性心動過速和房顫的發病率進行了比較，統計結果提示移植術後1月之內，19.6%移植術後患者發生房顫，僅約4.0%患者發生房性心動過速，而隨著移植術後時間的增加，房顫的發病率逐月遞減，而房性心動過速的發病率逐月遞增。術後3月時，房顫發病率降至1.0%，而術後6月之後，房顫的發病率降為0，且不再回升；而房性心動過速的發病率在移植術後12個月之後升高至11.0%。

此外，肺移植術後胃食管反流病的發病率也高達75%～90%，且與肺移植術後感染、慢性排異、肺功能損害等許多不良事件相關。目前我們臨床上對此的治療方法包括Nissen胃底摺疊手術治療和以質子泵抑製劑為主的藥物治療。

麻醉管理

對於肺移植手術，術後麻醉科醫生需要檢測的內容有很多。首先應進行嚴格的肺功能檢測，觀察其是否罹患BOS，同時要注意預防感染和常見的排異反應。值得注意的是，移植後的肺可喪失咳嗽反射，並因創傷而發生支氣管吻合等情況，因此，其術後處理應遵循以下幾點：保證肺功能，保護剛剛移植後的肺臟；進行保護性機械通氣；在重症監護病房（ICU）進行有創監測以密切觀察患者肺功能。

完整內容請見16期《麻醉·眼界》雜誌

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