兒童動眼神經麻痹所致上瞼下垂膨體聚四氟乙烯額肌懸吊術的治療效果

兒童動眼神經麻痹所致上瞼下垂膨體聚四氟乙烯額肌懸吊術的治療效果

曹文紅 吳倩 樊雲葳 王媛 於剛

100045北京，首都醫科大學附屬北京兒童醫院眼科 兒科學國家重點實驗室 國家兒童醫學中心

通信作者：吳倩，

Email :wuqian526@126.com

DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-1477

【摘要】 目的探討膨體聚四氟乙烯（e-PTFE）材料額肌懸吊術治療兒童動眼神經麻痹所致上瞼下垂的效果。方法兒童動眼神經麻痹所致上瞼下垂5例（5隻眼），年齡2歲6個月～7歲9個月，均為重度上瞼下垂、眼球運動受限、弱視及Bell現象陰性。2例伴有外下斜視，先行垂直斜視矯正術，術後6～12個月二期行上瞼下垂矯正術，3例伴有外斜視,一期即行上瞼下垂矯正術。結果5例（5隻眼）術後1周上瞼緣平齊角膜上緣，術後6～18個月，3例上瞼緣與角膜光反射間距離（MRD）為2.5 mm，屬於優秀，2例MRD為1.5～2mm，屬於良好。瞼緣弧度滿意，無眼瞼內外翻或暴露性角膜炎等併發症。結論使用e-PTFE材料行額肌懸吊術治療兒童動眼神經麻痹所致上瞼下垂取得初步滿意的手術效果，該術式具有併發症少、局部反應輕及恢復快的優勢。

【關鍵詞】上瞼下垂，動眼神經麻痹性，兒童；懸吊術，膨體聚四氟乙烯（e-PTFE）

兒童動眼神經麻痹所致上瞼下垂，單眼多見，其特點為重度上瞼下垂，合併部分眼外肌麻痹， Bell氏現象弱或消失，極易造成患兒弱視。以往的觀念認為此類兒童的上瞼下垂無確切有效的治療，傳統額肌瓣懸吊術後極易發生暴露性角膜炎。近年來有學者應用硅膠帶或膨體聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethylene, e-PTFE）治療獲得性上瞼下垂(包括繼發於動眼神經麻痹等的上瞼下垂)均能取得安全而滿意的效果^[1-2]。我院於2013年2月至2016年5月首次嘗試採用e-PTFE生物材料進行額肌懸吊術成功治療5例，現報告如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料

本組5例（5隻眼）中男2例，女3例。年齡2歲6個月～7歲9個月。均為出生後單眼發病。眼科檢查：患眼上瞼完全不能抬起，遮蓋全部瞳孔，上瞼提肌肌力0。將患眼上瞼提起後檢查眼位：患眼角膜映光-30°～-40°，2例合併垂直斜視，患眼為下斜視10°～20°。眼球運動：患眼上轉、內轉不同程度受限，內轉不能過角膜中線。眼球被動牽引試驗：各方向運動無限制。患眼Bell現象（-）。4例雙側瞳孔圓等大，直徑2 mm，對光反射存在，1例患側瞳孔散大固定。此外，眼前段及眼底檢查未見異常。伴發症：1例合併先天性唇齶裂（已行手術治療）；1例合併脫髓鞘疾病，神經內科持續治療中。隨訪時間6～18個月（表1）。

1.2方法

手術時機：例1例與5一期先行垂直斜視矯正術，術後6個月二期行上瞼下垂矯正術；例2～例4一期行上瞼下垂矯正術。仍殘餘垂直斜視或水平斜視者，待下垂手術6個月後再次行斜視矯正術。

手術過程：全麻成功後，於上瞼緣上2.0 mm做平行瞼緣標記線，常規消毒鋪巾，沿瞼緣標記線切開皮膚，分離皮下組織及眼輪匝肌，暴露瞼板。於眉弓鼻側、顳側及上方10.0 mm處中央位置分別作長約5.0 mm橫形皮膚切口，瞼板以7-0 聚丙烯合成縫線固定e-PTFE補片（美國W. L. Gore & Associates, Inc.生產）共5針，兩端自眉弓兩側切口穿出，再自眉弓上方切口穿出，調整眼瞼高度，上瞼緣位於角膜上緣或上瞼緣與角膜光反射間距離（margin reflex distances,MRD）2.5～3 .0mm為高度滿意，以5-0絲線與補片交叉結紮，線結深埋皮下。間斷縫合瞼緣皮膚並將皮膚與對應瞼板處固定，間斷縫合眉弓及其上方切口。觀察瞼緣位置及弧度滿意，無明顯內外翻。縫下瞼緣牽引線，術畢。結膜囊塗氧氟沙星眼膏，下瞼牽引線閉合眼瞼保護角膜，繃帶加壓包紮術眼48～72 h（例1和例3為防止弱視加重雙眼包紮）（圖1）

術後眼瞼高度判定標準： 根據Tarbet等建議的上瞼高度判斷標準^[1]： MRD＞2 mm或雙眼高度差異≤1 mm為「優秀」，MRD＝1～2mm或雙眼高度差異1.5～2 mm為「良好」，MRD＜1 mm或雙眼高度差異＞2 mm為「差」。

2 結果

術後隨訪：術後1d~1周，術眼上瞼輕度水腫，上瞼緣位於角膜上緣，例1術後3d有角膜刺激癥狀，角膜上皮粗糙，經延長包紮、加強滴人工淚液以及抗炎滴眼液後好轉，其餘患兒角膜保持清亮上皮完整。術後1～2周拆除下瞼牽引線。術後1～3個月，上瞼水腫基本消退，MRD為2.0～2.5mm，角膜清亮，術後2～3個月瞼裂能基本閉合。術後6～18個月，例2、例3、例5 MRD為2.5 mm，屬於優秀，例1 MRD為2.0mm，雙眼瞼緣高度差異為2.0 mm，屬於良好，例4 MRD為1.5 mm，屬於良好（表1，圖2、3）。

3 討論

動眼神經經眶上裂入眶後分上下兩支：上支支配上直肌和上瞼提肌，下支支配下直肌、內直肌和下斜肌^[3]。先天性動眼神經麻痹多累及上直肌、下直肌、內直肌和上瞼提肌，臨床表現外斜度較大，上瞼下垂嚴重，麻痹肌運動障礙明顯。兒童動眼神經麻痹多合併重度上瞼下垂及斜視，易造成弱視，由於上瞼的遮擋，弱視得不到積極治療。本文5例均系重度上瞼下垂，上瞼遮蓋全部瞳孔，同時伴有斜視，因此應該採取積極的手術矯正。

手術時機的選擇：由於動眼神經麻痹所致為單眼重度上瞼下垂，合併嚴重弱視，尤其是合併垂直斜視者尚需先行斜視矯正術，兩次手術間隔時間為半年以上。為了避免延誤弱視最佳治療時機（3歲），我們將上瞼下垂手術時機提前至2歲半左右。

為了最大程度避免Bell現象陰性、眼外肌麻痹等造成術後暴露性角膜炎等嚴重併發症，同時易於家長接受，我們嘗試選擇一種新型的e-PTFE材料懸吊術治療動眼神經麻痹所致上瞼下垂。

e-PTFE由聚四氟乙烯經過特殊工藝膨化製成，由規則排列的微孔結構組成，孔徑約22.0μm（17.0～41.0 μm)，允許細胞長入。E-PTFE材料植入後，白細胞、成纖維細胞陸續滲入補片內部及周圍，膠原纖維囊覆蓋在補片表面填充補片內部空隙中，補片與人體組織生長為一體，顯示極佳的生物兼容性^[4]。其化學性質穩定，不降解，最長在人體使用26年。由於該材料具有一定的延展性，術後局部組織活動度好。近來e-PTFE材料懸吊應用於先天性上瞼下垂治療取得初步療效^[5-6]。Yoon和Lee^[7]以及Hayashi等^[8]用e-PTFE材料上瞼下垂手術，具有以下優點：瘢痕反應輕、眼瞼閉合以及活動度好、組織兼容性良好，術後療效肯定。吳倩等^[9]通過對比發現e-PTFE材料懸吊眼瞼活動度明顯好於額肌瓣懸吊，前者上瞼遲落較少發生，Lai等^[10]認為e-PTFE材料組明顯短於額肌瓣懸吊組恢復所需的時間3～4個月，可以有效預防暴露性角膜炎的發生。本研究中4例均在術後2個月內基本恢複眼瞼閉合，1例於術後3個月恢複眼瞼閉合，分析這也是導致術後乾燥性角膜炎的原因。

e-PTFE材料懸吊術分為閉合式和開放式兩種。由於兒童瞼板薄、發育不完善，採用閉合式懸吊固定瞼板，穩定性差，術後容易複發，因此我們選擇開放式手術。觀察此5例術後均局部反應輕微，術後1個月上瞼水腫基本消退，MRD為2.5mm，眼瞼高度屬於優秀，眼瞼活動度相對好，角膜無明顯染色。術後6～18個月觀察病例遠期效果穩定，3例眼瞼高度判定優秀，2例良好，角膜上皮完整光滑，眼瞼基本閉合。因此我們認為，利用此種新型材料治療動眼神經麻痹性上瞼下垂具有以下優勢：①術後上瞼位置理想、穩定；②上瞼遲落現象輕，眼瞼閉合恢復快；③術後暴露性角膜炎發生率低；④術後如果出現重度乾眼癥狀等嚴重併發症，植入材料便於取出，而且手術對兒童額肌騷擾較輕，具有一定的可重複性。

單純額肌懸吊術後上瞼遲落和眼瞼閉合不全導致乾眼是暴露性角膜炎的直接原因。研究認為暴露性角膜炎與術前Bell現象不佳有關^[11]、與術後不明原因的Bell現象消失或眼肌麻痹高度相關^[12-13]，國內林明等^[14]報道在動眼神經麻痹患者中大多伴上直肌運動障礙，Bell現象弱或無。上直肌受累程度不同，對患者閉眼時Bell現象的影響不同：上直肌麻痹較重者，Bell現象消失，術後淚膜穩定性下降，術後更易發生暴露性角膜炎。Saadat等^[15]認為瞼部輪匝肌的主要功能之一是維持眨眼反射，傳統的額肌瓣懸吊術需剝離和切除部分瞼部輪匝肌，可能是導致術後淚膜不穩定的危險因素之一。因此，術中打開瞼緣皮膚切口後，我們改為不切除眼輪匝肌，僅做眼輪匝肌部分分離，暴露出瞼板即可，術畢關閉切口前，將分離的輪匝肌複位覆蓋在補片上，不僅有利於恢復輪匝肌解剖位置，保留其正常眨眼反射功能，同時有利於預防補片外露。

近幾年我們在隨訪大量e-PTFE材料懸吊術後病例發現，該懸吊補片有一定程度的回落現象：術後遠期眼瞼高度較術中設計的高度一般低1.0～1.5 mm，因此對於常規上瞼下垂病例設計的眼瞼高度為角膜緣上1.0 mm或MRD為3.5～4.0 mm。而對於動眼神經麻痹性上瞼下垂，提拉上瞼高度不能以常規下垂手術高度為標準，矯正應比正常人低1.0 mm。此5例術中上瞼高度與角膜上緣持平，MRD為2.5～3.0 mm，術後遠期基本穩定在MRD 2.0～2.5 mm。例4 MRD降至1.5 mm，考慮與術中將補片線結埋藏過深有一定關係，或者是術中補片沒有完全拉緊造成術後回落過多。

由於患兒手術為全麻狀態，眼球固定不能運動，角膜極易暴露乾燥，注意術中使用保護性眼用凝膠充分保護角膜濕潤至關重要。關閉鼻側重瞼切口時去除少量皮膚組織，同時將皮膚切口與深部瞼板組織縫合固定，可以有效防止術後早期傷口水腫壓迫上瞼倒睫、損傷角膜。術後可以適當延長患眼包紮時間至48～72 h，小齡兒童可以雙眼包紮防止弱視加重。

對於動眼神經麻痹患兒，術後如何安全有效的隨訪，我們的措施如下：一是向家長強調術後使用人工淚液保護角膜濕潤，使用時間較常規下垂兒童相對延長，一般為術後3～4個月，而且為防止長期用藥導致藥物性角膜上皮損傷，均使用不含防腐劑的人工淚液。二是對於小齡或合併有角膜炎的兒童，建議睡眠時使用濕房鏡。三是增加隨訪頻次，術後半年內建議每1～2個月複診一次，同時提供網路視頻或圖文會診，最大程度地減少了術後因護理不當或隨診不及時造成的併發症。四是對於出現角膜炎反覆用藥好轉不明顯者，需要給予包紮及密切觀察，小齡兒童為避免弱視加重，予以雙眼包紮。例1即是通過此種辦法使角膜炎得以痊癒。

Dollin和Oestreicher^[16]報道指出，上瞼下垂患者兒童期行額肌瓣懸吊術或聯合其他眼部手術，在遠期或成年期有發生乾眼甚至暴露性角膜炎的可能。本組5例在術後6～18個月隨訪中，手術效果穩定，眼瞼高度弧度基本滿意，無手術併發症發生。由於兒童動眼神經麻痹發病率較低，本研究僅治療5例收到滿意效果。由於病例少，遠期療效及併發症有待於進一步觀察。

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（收稿日期：2017-04-07）

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