患者「無症可辨」怎麼辦？

文章來源/《中國百年百名中醫臨床家叢書》

導讀：

作為醫者，難免在臨床上碰到此種無症可辨的情況。作者從兩則醫案出發，授人以漁，詳細論述了兩種應對的思考方法。

辨證論治是中醫診療疾病的基本特點，而有的病人，臨床無明顯的癥狀可辨，常常無法判斷病證的性質。如有的病人，只說本人患有某種疾病，而從主觀感覺和客觀診察上，辨不出疾病的虛、實、寒、熱；也有的患者，只是通過某項檢查證明有某種病證，而主觀感覺上未發現異常。像這類病人，臨床要把握疾病的本質，得出正確的辨證結論和進行恰當的治療，具有一定的困難。遇到這種情況怎麼辦?

《素問·至真要大論》對治療前的辨證曾提出這樣的要求：「謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之。」對這種沒有外在表現的患者，關鍵在於「無者求之」，即要追尋它的病理跡象。如何進行追究呢?

（一）首先要從病史與疾病的因果關係中尋求線索

過去病史與現在病史往往存在著直接關係，要正確認識現有病情，必須了解病變如何發展而來。如檢驗發現患者有蛋白尿，若每於起床活動後尿蛋白逐漸出現，長時間站立、行走，尿蛋白的含量隨之增多，平卧休息後尿蛋白含量減少或消失，則應考慮證屬氣虛不攝，治療用補中益氣湯合水陸二仙丹，有相當好的效果。

如患者有風水病史，應考慮蛋白尿的出現與肺氣不足、脾氣不攝、腎氣不固有關。

如患者張某，女，13歲，學生，檢查有蛋白尿1年多，於1976年9月12日就診。患者於1年前患咽痛、感冒發熱後，出現面目浮腫，伴有頭痛、噁心、納差、尿少、血尿、蛋白尿及管型，在某部隊醫院診為急性腎炎，用青黴素及維生素C治療3個月，癥狀消失而出院。以後曾因外感複發2次，均經治療於3周內恢復，唯蛋白尿至今尚存。現除蛋白尿（+）-（++）外，臨床無異常表現。

根據患者病史與疾病的因果關係，疾病初期為風邪外襲、肺氣不宣、脾氣不運、腎氣開闔不利所致的體內水液瀦留，泛濫肌膚的風水病。經住院治療3個月後，病邪已除，正氣基本恢復，臨床表現痊癒，而疾病過程中對肺氣與腎氣的耗傷，則從兩次外感複發與蛋白尿的出現顯示出來。

腎氣不固是由於腎陰腎陽雙方的不足，因為腎陰腎陽仍能保持低水平的相對平衡，所以患者在主觀上並無陰虛則熱或陽虛則寒的癥狀，臨床顯示不出明顯的虛象，只有通過實驗檢查顯示出來。

據此，擬定補腎陰、益腎陽、化生腎氣、固攝腎精的原則，組合了大補元煎、水陸二仙丹、黃芪大棗湯。服用12劑，檢查尿蛋白（+），繼服24劑，尿蛋白消失。3個月和半年後複查，尿蛋白仍為陰性。

（二）從正常中辨異常，在治療效應上驗辨證

所謂正常，往往是相對而言。如有的病人心率每分鐘八九十次就出現心悸、胸悶的感覺；亦有的血壓在131/88mmHg就有頭痛、頭暈的表現。因此，每當從患者的疾病中辨不出病變屬性時，必須注意病證的常中之變。有些臨床難以明辨的疾病，可以通過治療效應，驗證是否正確。

如患者劉某，男，62歲，於1983年5月3日就診。3個月來經常心慌、胸痛，無明顯誘因，平時無任何不適，脈緩（62次/分）。心電圖示慢性冠狀動脈供血不足。血壓115/70mmHg。用益氣通陽活血化瘀法治療1周，胸痛發作3次，較治療前有所增加。後來從病歷發現，患者每當胸痛發作前後，出現心率增快，每分鐘85次左右，脈象變數，血壓升高145/88mmHg。

從患者發病與未發病時的心率、脈象、血壓的變化來看，均在正常範圍，而心悸、胸痛的發作，大多在心率偏快、脈象偏數、血壓偏高的時候。據此推測，陰血不足、心肝陽亢是誘發心悸、胸痛的主要原因。

治法改用滋陰養血、清心安神，方用《壽世保元》養血清心湯，服用6劑，胸痛未再發作。因出現大便稀，每日2次，後改用三甲復脈湯，以滋陰潛陽，服用18劑，半年未再複發。

總之，疾病的過程是複雜的，表現形式是多樣的。無癥狀、無體征，不等於無病變。只要臨床善於思維，從常知變，從外知內，從疾病的因果關係和疾病的變化比較中，就能夠作出較為切合實際的辨證和治療。

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