真實世界證據推進公共衛生髮展

9月19日，FDA局長Dr.Scott Gottlieb在美國國家科學院舉辦的研討會上表示，FDA將很快提供更明確的意見，指導在藥物開發方面如何使用真實世界的證據，同時也指出需要醫藥界充分認識到其中的困難與風險。

譯者按：本次Dr.Scott Gottlieb講話中，不但明確了FDA會大力推動RWE的發展，同時，也在鼓勵醫藥企業勇於進行探索與嘗試。雖然目前RWE還有很多的不足，但不論從醫療技術的發展，研究方式的變革，還是成本上的考慮來看，RWE正在體現出很多的獨有的優勢。

Dr.Scott Gottlieb同時也表態，將在短時間內，制定RWE藥物方面的政策與指導意見，並且FDA將與醫療保健機構合作，建立相關數據採集平台，整合目前零散的醫療數據，來進一步幫助醫療企業通過大數據方式來進行產品信息收集。

雖然目前國內尚未有關於RWE方面的政策出台，但在醫藥領域，RWE已經不是一個陌生的名詞了，關於RWE的討論與開展已經有許多的方法和理論湧現。當然，目前國內HIS及醫保數據等相關醫療數據尚未具備RWE大數據質量的要求，作為產品回顧性研究數據基礎，提供給研究者和企業的，可能只是一些零散的證據。以目前的行業環境和技術背景，研究者及企業還是應以開展大規模前瞻性研究作為獲取高質量數據的方法，雖然成本較高，但在獲取高質量數據同時，也會有更多獲益。這次Dr. Scott Gottlieb的講話也同時給予我們醫藥從業者一個明確的信息，RWE在醫學數據收集分析技術及研究方法學不斷發展的背景下，未來將會有更大的作用。

謝謝邀請，很高興有機會可以與大家分享我今天的議題，FDA正在進行一系列的努力以提高我們使用真實世界證據（RWE）支持我們決策的機會。我要感謝國家科學院組織了今天的研討會。特別感謝Greg Simon和規劃委員會的成員，特別是來自FDA同事們，感謝他們的支持與努力。

今天的研討會是FDA和國家科學院合作開展項目的一部分，旨在幫助開發收集和評估真實世界證據的方法，以支持FDA的工作。

我們一直在談論RWE多年。但是讓我告訴你為何RWE對我很重要。RWE的廣泛使用可以使我們的醫療產品開發過程變得更加高效，並有助於降低開發成本。更重要的是，它有助於確保醫生和患者更好地了解新產品的臨床使用情況，使他們能夠更好的做出更高效的醫療選擇。這最終將幫助我們取得更好的結果，並且更安全和有效地使用那些昂貴的技術。

但是申辦方對於RWE在監管決策中所起的作用並不明確。FDA推動採用RWE以支持其項目的開展仍然是首要任務。我們需要提供更多證據以幫助FDA制定決策，並提供更多醫療界所應用的證據，為醫療保健決策提供其他證據。

作為醫保覆蓋和報銷的一種決策制定方式，真實世界的證據正變得尤為突出。由於RWE日後將普及應用到更多願意為醫療買單的群體，因此RWE的收集到也變得更加嚴謹。我們看到更嚴格的臨床註冊管理機構的出現。我們正在看到電子病歷（EMR）在以更有效的方式來收集信息。

隨著RWE的廣泛性和可靠性的增加，FDA也有機會利用這些信息。

我們得到的結果是證據層次結構在不斷的提高。這是長期以來定義臨床證據可靠性的層次結構，並將隨機、前瞻性、安慰劑對照試驗置於該金字塔的頂端。

這個金字塔結構一直保持不變，即使我們收集實際數據的工具有所提高；即使是完全隨機、前瞻性、安慰劑對照試驗金字塔中下方的證據結構正在擴大，更有利於我們制定決策；即使因為評估不同形式數據的方法不斷改進，使得其他形式的證據的可靠性正在增加。包括RWE。

在FDA，我們需要仔細計劃如何利用這些新的結構以更好的開展我們的工作。

首先我們會調整我們在這個信息矩陣中的角色，包括人們如何根據這些證據標準來幫助決策。 FDA需要將自己當作信息管理者，而不只是一個一言堂的仲裁者。另一種觀點越來越不符合那些依靠可靠證據來幫助他們做出正確決策，包括醫生和健康計劃。FDA應該是一個重要的、獨立的信息評估者。

鑒於我們的職能，以及在公共衛生推廣中的重要作用，我們需要支持那些通過我們認可的標準，以合理的方法來開發和獲取可靠的研究證據。

事實上，在支持醫療決策的證據方面通常沒有單一的黃金標準。臨床上做出的決策，是基於不同精度和確定性的信息拼接而成的。這個決策依據包括真實世界的證據，以及從嚴謹細緻的試驗中收集到的證據，以及許多證據的結合。

FDA目前的問題是：我們如何在海量的數據中獲得正確的證據來更好地幫助我們做出決定，證據越來越多，可靠性是否也越來越高。我們應該如何將RWE融入我們的金字塔？

為了解決這些問題，並推動在我們的上市前，上市後監管過程中RWE的使用，我們將發布一些與FDA使用此信息的不同之處作為共識的一部分。在其他方面，我們將詳細描述RWE和其潛在的應用滿足FDA上市前，上市後監管方面的要求。當我們考慮更廣泛地利用RWE時，堅定我們的信念才是最重要的事情之一：加強和推進FDA對於制定監管決策的金標準。

但不要誤會，我們的法規中沒有阻止FDA使用廣泛資料來源的規定。相反，我們的許多法定責任歸結為一個主要問題：我們知道什麼，以及如何根據儘可能全面的信息平衡利益和風險。

這種結構已經存在於FDA的法規中。這種方法沒有什麼新奇之處。FDA通常會根據實際數據推斷醫療產品的行為。在安全評估方面，FDA經常依賴真實世界的證據作出決定。在我們關於新的風險評估的指南中也明確了這一點。我們的公共衛生任務驅使我們查看所有可能的數據來源，以更好地制定決定。在適當情況下，FDA會根據大量臨床經驗廣泛使用這些證據。

對於那些阻礙我們將真實世界證據納入我們的監管模式中的人，我會反問你：如果一個產品是基於一個有限而結構嚴謹的資料庫來進行市場運作，但當臨床使用時，我們是不是反而需要更多樣，信息更加豐富的證據來評估產品？

醫療產品的上市前，上市後監管不是二進位的。它是整體流程的一部分。沒有任何產品是每天都存在風險和不確定性，也不會在下一天就是完全安全和有效的。確實，通常我們需要一個明確的標準和界線，來作為監管機構作出決定的一種方式。當一個人查看醫療產品審批流程時尤其如此。但是，作為公共衛生機構，我們更多的任務是參與如何管理產品的生命周期。這意味著接受完整的證據來指導他們的臨床應用。當涉及到一些醫療產品時，我們看到這種方法的接受更快更廣泛。但是，我們需要繼續更廣泛地推進這個生命周期的監管觀念。

當一個產品獲得初始市場准入許可證時，我們必須從實際的信息中提取。這就是為什麼對於RWE的討論是有啟發性的。它迫使我們面對某些現實。這種證據可以使我們的監管義務更好地了解醫療產品的真實利益-風險狀況，並可早期識別和更全面的了解新的安全問題。在FDA，許多團體已經使用RWE做出決策，包括對利益和風險的監管決定。

為了在臨床和監管決策中更多地採用RWE，我們需要與醫療保健系統合作，改變收集臨床信息的方式。理想情況下，我們希望建立一個系統，為將在醫療點將臨床相關信息寫入EMRs的提供者提供激勵措施。當然，這些激勵措施會將數據結構化作為計費的方式。可以告訴我們患者病情的臨床相關信息通常保留在非結構化數據中，當信息無法訪問時，我們無法儘可能多地了解產品的詳細信息。所以，我們還需要找到一種更好的方法來直接從患者那裡收集信息。因為EMR和索賠數據實際上都是被供應商篩選過的。

FDA還需要做很多努力來推動RWE的使用。我認識到FDA並不十分明確RWE如何幫助我們做出正確的監管決策。所以，創新者如何將這些概念納入醫療產品開發的過程中，也會面臨很多困難。為了解決這個問題，FDA正在採取相應措施來獲取更多的信息。

上個月，在醫療器械開發中我們發布了RWE應用的最終指南。自2005年初以來，我們已經批准或清理了超過8個新的醫療器械，並根據RWD的證據擴大了6種以上技術的使用範圍。包括藥物洗脫支架，經導管心臟瓣膜和脊髓刺激器和食管閉鎖技術以及IVDs。在這些情況下，我們使用了強有力的證據，這些證據相比過去話費了更少的時間和更低的成本，在某些情況下可以節省一到兩年的開發時間。醫療器械製造商正在越來越多地通過利用真實世界的數據來滿足他們的上市後的研究要求。

這些方法使得我們可以更快的收集數據。它增加了證據的產生的可能性，因為它已經作為常規臨床實踐的一部分來被收集。我們正在制定政策，來支持運用RWE批准已經上市的藥物的新適應症開發。這可能在罕見病或其他未滿足的醫療需求等方面尤為重要，這些疾病在臨床試驗中很難招募患者。同時，我們也在進一步擴大政策，來滿足那些希望運用RWE進行批准後藥物研究的需求。

但是我們也必須面對目前的局限性。即使我們克服了很多困難，許多情況下RWE也不會取代傳統的臨床試驗數據。但是，使用RWE我們可以在產品上市前後獲得更多的機會，並進一步改善醫療產品的開發。

在今天的研討會以及未來的歲月里，我希望大家了解，FDA將會支持您的努力。在FDA，我們打算擴大我們的監管政策制定工作作為醫療產品整個生命周期的一部分，以便獲取更多採用RWE的機會。單靠我們並不能完成這些，您的努力合作對我們的成功來說至關重要。

來源：洞見真實MedSci

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