比爾·蓋茨夫婦的一封信：美國為什麼應該繼續幫助窮國

2015年4月29日，在盧安達Gashora的一個難民營里，安澤國際救援協會的工人們卸下來自美國國際開發署的一箱箱食用油。圖片來源：J. Lawler Duggan/The Washington Post/Getty Images

作者 Bill Gates 和 Melinda Gates

過去17年中的幾乎每一天，我們夫妻倆都在為對抗疾病與飢餓的鬥爭出力，但是今天，我們深感擔憂。在經歷了歷史性飛躍的十多年後，世界各國援助最貧窮人口的決心比我們啟動基金以來的任何時刻都更充滿變數。

特朗普總統已經建議將美國國務院預算削減30%，包括為美國國際開發署(U.S. Agency for International Development)提供的資金以及美國在全球衛生領域的大部分投資。美國國會不大可能接受如此大幅度的預算削減，但是根據我們的猜測，等到塵埃落定，關鍵對外援助項目的規模將有所縮減。即便是小幅的縮減也將意味著美國對外援助力度長期遞增的趨勢已經逆轉，而在其他國家，這種類似的縮減援助心態也已萌芽。在全球第二大援助物資捐贈國——英國，關於對外援助價值何在的公開討論異常激烈，不過政府還是堅持兌現援助諾言。

輿論研究結果表明，許多美國人都希望美國能減少對外援助支出，即便是支持者，支持態度也並非特別積極。不過，研究同樣揭示了，大多數人對什麼是對外援助、美國的對外援助支出規模多大或者說取得了怎樣的成就並沒有清晰的理解。

當我們基金會進行焦點小組座談時，我讓大家作圖闡述自己對美國對外援助運作機制的理解。結果我們收回的很多圖示描繪的都是飛機狂撒美鈔的反烏托邦式場景。冷戰時期對外援助的目的是贏取政治支持，這種描述用在那個時期可能十分貼切，但是這和蓋茨基金會及其合作夥伴目前所從事的工作毫無關係。

近20年來，我們一直提倡加大對外援助，但是結果證明我們以及和我們抱有相同信念的人們並沒有就我們所提倡的到底是什麼給出很好的解釋。我們希望著手在這一方面做得更好。

對外援助就是指美國投入資金幫助世界各地的貧困國家改善其居民的生活。疾病和貧困是可解決的人類苦難中最顯而易見的例子，消除疾病和貧困的道德依據也不言自明。數百萬人的生命和幾十億人的生計都有賴於美國對外援助支持的項目。

2012年3月28日，蓋茨在衣索比亞阿達馬調研一處農業廠房，在這裡加工、包裝的豆類將運向歐洲市場。圖片來源：Bill & Melinda Gates Foundation/Prashant Panjiar

實踐層面的依據也日益明顯。我們不止一次地看到，當某個地方的人們陷入絕望時，其他地方的人也將面臨風險。在當今世界，流行病幾個小時之內就能跨大陸傳播，恐怖分子的襲擊日趨頻繁且越來越無規可循，政治危機引發大規模移民。對抗貧困、疾病和苦難等日常現實符合我們的集體利益。略施恩惠以讓一個孩子保持健康不僅僅是一種道德上的訴求，這也是對世界安定和繁榮的一項長期投資。

美國對外援助支出在其年度總預算中的佔比不到1%（雖然由於沒有單獨列出對外援助預算，很難給出精確數據）。根據經濟合作與發展組織(Organization for Economic Cooperation and Development)提供的數據，美國納稅人去年在全球公共衛生上的支出為128億美元。所有捐贈國政府的全球公共衛生支出總額為376億美元。像我們這樣的慈善機構也投資於這項事業，但是我們的支出和政府相比顯得微乎其微。作為全球最大的慈善基金會，蓋茨基金會去年在全球衛生領域的支出為29億美元。

確保最貧困人口有機會過上健康富足的生活，這項工作的資金支持主要來自發展中國家的政府本身。但是，美國政府提供的援助填補了其他任何援助國無法填補的關鍵空白。繼續投資於此項援助對我們國家乃至世界的未來至關重要。

2015年聯合國設定了可持續發展目標，所有國家都承諾將在2030年之前完成包括在健康、農業和營養等關鍵領域的這一系列目標。9月，我們攜手華盛頓大學衛生計量與評估研究所(Institute for Health Metrics and Evaluation at the University of Washington)發布了一篇題為《目標守衛者：數據背後的故事》(Goalkeepers: The Stories Behind the Data)的報告，提出了實現可持續發展目標的一些最有前景的方法。

這篇報告就能最清晰地展示世界衛生和福利狀況的大量數據點進行了進度追蹤。同時，這篇報告講述了在解決計劃生育（塞內加爾）、普惠金融（印度）、孕產婦死亡（衣索比亞）和兒童發育遲緩（秘魯）等問題時最具創新的國家的故事。

在準備這篇報告的過程中，我們反覆地觀察到以下三點。第一，長期全球穩定倚賴於一系列關鍵的優先事項。第二，創新性項目已經在世界各國有效地解決著這些關鍵事項。第三，美國對外援助對於幫助領導者們成功地執行這些項目起到了促進作用。

顯然，和過去相比，你不再那麼頻繁地聽到關於HIV或者艾滋病的新聞。這是因為用於治療艾滋病的藥物已經將曾經等同於被判死刑的一種疾病變為慢性病，不僅在美國如此，在世界上最貧困的國家亦是如此。還記得千年之交的那場艾滋病危機，《新聞周刊》(Newsweek)封面上「1,000萬個艾滋孤兒」的字樣映入眼帘時的那種心情如今已逐漸被淡忘。

全球對抗HIV過程中取得的成功主要歸功於兩個成效卓越的發展項目：小布希總統時期推出的防治艾滋病緊急救援計劃(PEPFAR) ，以及名為抗擊艾滋病、結核病和瘧疾全球基金(The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria)的一個全球性項目，美國是該項目的關鍵貢獻者之一。

兩個項目中任何一個項目的資金削減都將是致命的。如果抗擊艾滋病的資金投入減少10%，到2030年，全球死於艾滋病的人數將增加500萬。削減不僅會影響治療，還會導致可用於預防艾滋病的資金減少，而在人口增長的預期下，我們應該加快推進艾滋病預防項目而非反其道而行之。

2012年7月9日，梅琳達·蓋茨在瑪麗斯特普國際組織於塞內加爾首都達喀爾舉辦的一次外展活動中看望一名嬰兒。圖片來源：Bill & Melinda Gates Foundation/Frederic Courbet

讓我們考慮一下非洲的人口狀況。15-24歲是最容易感染HIV病毒的年齡段。1990年，非洲共有9,400萬人口處於這一年齡段，而到2030年，處於這一年齡區間的非洲人口數量將超過2.8億。如果我們在對抗艾滋病方面停滯不前，非洲感染HIV的絕對人數將超過21世紀初艾滋病成為全球公認危機時的高峰水平。

管理這場危機的途徑之一是計劃生育，這種做法實際上可推動每一項可持續發展目標的實現。孕產婦與兒童存活、教育和繁榮——如果女性能有計劃地受孕，只在身體和經濟狀況允許的情況下生育，每一個方面都能得到改善。

但是，特朗普總統最近的預算提案卻呼籲徹底退出美國對全球計劃生育項目的資金支持。國會的初步意向是，美國不會百分之百地剔除這部分預算，但對計劃生育的援助規模可能大幅縮減。這將導致塞內加爾等國家所做出的努力付諸東流。來自美國的救助正為塞內加爾政府推出一項雄心勃勃的全國性計劃提供支持，該計劃旨在幫助女性加強生活自主權。

2011年，塞內加爾僅有10%的育齡女性使用現代避孕工具（相比之下美國為75%）。其中部分原因是需求極其之低。當地的文化規範要求女性必須多生孩子，大多數人並不理解頻繁懷孕的健康風險。同時，供應存在嚴重問題，令局面雪上加霜。公共衛生診所的部分避孕工具80%的情況下都處於缺貨狀態。

塞內加爾對大規模的公眾意識活動進行了投資，採取了一切可能的手段幫助建立需求，從電視討論到對各地伊瑪目（Imam，譯者註：一般指清真寺領拜人）開展培訓。同時，政府還引進私人部門合作方以降低供應鏈集中度，並將全國缺貨率降至2%以下。

僅僅五年，塞內加爾使用現代避孕工具的女性佔比就上升了50%多。鑒於該項目成效顯著，政府計劃加大這一領域的資金投入佔比，到2020年將預算增加66%，但是如今，失去美國的支持可能令所有努力付之一炬。

2013年4月26日，Fatou Hane（右）在位於塞內加爾達喀爾的一個紅十字會衛生站向一群母親介紹計劃生育和避孕手段。圖片來源：Bill & Melinda Gates Foundation/Frederic Courbet

計劃生育推動實現的目標之一是減少發育遲緩。符合「發育遲緩」醫學定義的孩子身高在特定程度上落後於同齡標準。但是實際上我們關心的並不是身高。發育遲緩是對兒童認知和身體層面發展程度的綜合考量。發育遲緩的孩子充分發揮潛能的可能性較低，兒童發育遲緩程度較高的國家實現經濟發展的可能性也更小。

兒童發育遲緩問題較為複雜，因為它是由多項因素所引發，包括母體健康、兒童飲食、疾病史和環境——這些因素隨著時間不斷累積。研究者仍在試圖完整地呈現兒童發育遲緩的根本原因，預防發育遲緩無法一招見效。各國必須結合使用多種方法。

秘魯在解決發育遲緩問題上一馬當先。21世紀初，秘魯已經進入中等收入國家行列，但其兒童發育遲緩率仍然高得驚人（約30%）。捐贈國相繼退出，但是在美國援助支持的最後幾個項目中，有一個項目對1,200個村莊實行的一個綜合健康與營養干預方案進行了效果測評。成效非常顯著。

實際上，鑒於這一方案的成效如此顯著，秘魯政府已決定基於上述項目所證實的結論重建其反發育遲緩項目。不到10年，秘魯的發育遲緩率就下降了一半。目前，美國國際開發署正為基於在秘魯及其他國家習得的經驗所推出的營養項目提供支持，助力19個國家數百萬名兒童的健康成長。

8月28日，一位護士在阿科馬約的一個衛生所為一個男孩量身高。蓋茨夫婦寫道，「不到10年，秘魯的兒童發育遲緩率降低了一半。」圖片來源：Bill & Melinda Gates Foundation

提供諸如計劃生育和營養諮詢等基本服務的關鍵是初級衛生保健。出色的初級衛生保健能解決人們90%的健康需求。在這一方面建立了出色體系的國家，如衣索比亞，已經取得驚人的進步。

衣索比亞的健康推廣計劃(Health Extension Program)僱傭了4萬名衛生工作者，幾乎全部都是女性。他們遍布全國各地，百分之百地覆蓋1億衣索比亞居民。受此推動，僅僅10年衣索比亞的兒童死亡率就下降了逾一半。一個曾經因饑荒而臭名昭著的國家如今正大步流星地邁入中等收入國家的軌道，而健康推廣計劃正是這一轉變背後的原因之一。

不幸的是，在許多發展中國家，包括諸如剛果民主共和國、奈及利亞、巴基斯坦和葉門等國家，衛生系統僅僅覆蓋一部分人口。同時，這些國家預計也將是人口增長最快的國家，這意味著全球佔比更大的一部分人口將居住在最易受疾病威脅之處。未來的穩定將取決於我們能否順利解決人口結構轉變帶來的問題，並確保所有人均可享受基本醫療服務。

多年來，我們一直致力於國際發展。我們起初之所以涉足，是因為相信沃倫?巴菲特(Warren Buffett) 所說的「卵巢彩票」——孩子出生於何處的偶然性——不應該決定個人的命運。

慢慢地，我們了解到對外援助的道德論據和實踐論據實際上高度吻合。近來埃博拉和寨卡病毒疫情的爆發已經告訴我們，脆弱的衛生系統及研發領域投資不足會將每一個人置於風險之中。若一場與1918年西班牙大流感相當的疫情在當前迅速蔓延，可能導致至多3,000萬人死亡，經濟損失規模將達到數萬億美元。美國對全球衛生安全的投資幫助發展中國家未雨綢繆，確保疾病的爆發不會轉變為瘟疫。同時，通過美國國立衛生研究院(National Institutes of Health)獲得資金的基礎研究推動新葯和新疫苗的研發，從源頭上杜絕疫情的爆發。

在貧困地區創造更多機會還能促進世界和平。正如美國國防部長Jim Mattis擔任海軍上將、統領美軍中央司令部時曾經說過的：「如果你們對國務院的資金支持不足，那麼我需要購買更多的彈藥。」

對外援助遠非完美。和私人部門一樣，發展項目有時候會失敗，我們從失敗中不斷汲取教訓。不論資金來自納稅人還是像蓋茨基金會一樣的慈善組織，當成功降臨的時候，我們仍在思考如何才能事半功倍。不過，美國對外援助向來用之有道，且持續接受評估，總體來說成效斐然。

但是，這並不意味著我們可以擱置一切討論。美國人民仍然必須就他們想花多少錢，以及如何花掉這筆錢做出決定。我們對這場討論的開展滿懷期待，只要各方就討論的真實本質達成共識。

我們對最貧困地區福祉的點滴投資可以拯救和改善生命，釋放被疾病和貧困所束縛的巨大人類潛能，在全球危機爆發之前防患於未然。慷慨是我們最好的輸出品之一。我們滿懷信心，相信美國人希望他們的政府繼續為建設一個更安全、更健康、更繁榮的世界進行戰略性投資。

本文的兩位作者是比爾及梅琳達·蓋茨基金會的聯席主席。

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