腦幹膠質瘤療效及生存50例分析
【摘要】背景與目的:腦幹膠質瘤手術難度大，化療療效不理想。本文探討腦幹膠質瘤的治療方法及預後影響因素。方法:回顧分析了50例腦幹膠質瘤的臨床資料，並對預後因素進行了分析。結果:本組患者中大部分為彌散型腦幹膠質瘤，診斷方法基於臨床表現及影像表現為主;所有患者均進行了放射治療，部分進行了輔助化療。病變的影像學分型和表現，治療前中後的影像學演變是預後的獨立影響因素。
腦幹膠質瘤的發生率占成人膠質瘤的1.2%占兒童中樞神經系統腫瘤的20%，占兒童腦幹腫瘤的80%。腦幹膠質瘤手術難度大，化療療效不確定，目前治療以放療為主。在過去的20年中，研究者希望通過改變放療分割方式及輔助性化療提高生存率，但治療效果均不理想。文獻報道腦幹膠質瘤患者放療後總生存時間為7一16月[l-5]。本研究通過分析50例腦幹膠質瘤患者的臨床特徵及生存狀況，為將來治療提供臨床證據。
資料與方法
1.1一般資料
2002年4月至2010年5月我院收治初治腦幹膠質瘤患者50例，全部病例接受放療。男性27例，女性23例，男女比1.2:1，年齡5 }59歲，中位年齡巧歲。其他臨床資料如表1}
1.2臨床癥狀
患者的臨床癥狀包括行走不穩，肢體乏力等共濟失調癥狀((37例);頭痛、頭暈、噁心嘔吐等顱內高壓癥狀((34例);及口齒歪斜、言語不清、聲音嘶
啞，飲水嗆咳等後組顱神經受損癥狀((21例)。病程2天到2年，平均病程6個月。
1.3影像學檢查
50例患者治療前均行MRI檢查，表現為腦幹腫瘤呈T1等、高信號，T2等高信號，增強後部分腫瘤內見不均勻強化帶及囊性變。強化形式包括點狀強化及團塊狀強化、環狀強化等(表2)。
1.4診斷方法
8例患者進行立體定向手術取得組織並行病理學檢查，6例低級別星形細胞瘤，2例高級別星形細胞瘤。其餘42例均為臨床癥狀結合M RI表現診斷(表3)。
1.5治療方法
外科治療:8例患者行部分切除或立體定向活檢。全部患者均接受常規分割放療:51.4}54.OGy/2830次/3852天，每天1次，每次1.8}2.OGy，每周5次。其中接受替莫哇胺同期放化療+輔助化療者25例，接受尼莫斯汀同期放化療+輔助化療者12例。見表4}
1.6隨訪
對50例患者均進行門診隨訪。隨訪時間(存活者以治療到隨訪時間，死亡者以治療到死亡的時間為準))2個月到8年，中位隨訪時間32月。
1.7統計學處理
應用SPSS13.0軟體進行統計分析，單因素生存分析採用乘積極限法(I}aplan-Meier)和對數秩和( log-rank )檢驗;多因素分析採用Co、回歸分析;生存率分析應用壽命表法，以P < 0.05為有統計學意義。
2結果
2.，手術結果
接受手術8例，均為部分切除術。術後臨床癥狀改善者2例。其餘均無明顯改善，4例出現癥狀加重。
2.2隨訪結果
隨訪截至2010年5月，最長隨訪時間100個中位隨訪時間32個月，至隨訪截止期，18例生犯例死亡。全組無發現明顯放射性腦幹損傷現象
2.3生存率分析
單因素分析中有統計學意義的變數因素:年齡、影像學分型、發病時間、治療前核磁T1加權強化表現、治療前後強化演變(P < 0.05 )。將單因素分析得出有統計學意義的變數因素納入多因素分析一Cox回歸分析，其中影像學分型(局限，外生，瀰漫)(P = 0.043，圖1)、腫瘤侵犯部位(侵犯橋腦v、無橋腦受侵)(P = 0.002，圖2)，及影像學強化進展對預後(P < 0.001，圖3)均有統計學意義。放化療結合的患者生存率與單純放療組相比無明顯差別;不同年齡組間顯示生存率有差別趨勢，但無統計學意義(P = 0.086，圖4)
2.4典型病例
患者女，59歲，治療前後核磁T1增強無強化至今96月仍健在(圖5)
患者女，13歲，瀰漫性腦幹膠質瘤，治療前有強化，治療後強化縮小(圖6)
患者女，18歲，治療前腦幹瀰漫性腫脹，治療後腫脹程度明顯緩解，放療後9個月複發，生存12個月(圖7)
3討論
膠質瘤為兒童腫瘤的一大類，位於腦幹的膠質瘤由於腫瘤位置的特殊性，有其特殊的臨床特性。在所有取得病理的腦幹膠質瘤中，15% }20%的腫瘤為低級別星形細胞瘤，其臨床特性與生長方式與其他低級別神經膠質腫瘤類似，生長方式一般為外生局限性生長[6]。而其餘約80%}85%的腦幹膠質瘤為瀰漫性膠質瘤，且腫瘤侵犯範圍包括橋腦。我們的研究病例中瀰漫型生長的腦幹膠質瘤患者比例為86%，與文獻報道基本相符。
瀰漫型腦幹膠質瘤細胞是兒童腦腫瘤患者的主要死因。在過去的30年中，多個機構完成了包括放療、化療為目標的關於兒童膠質瘤的臨床研完l-S.A-l5]，但生存率仍未見改善，預後不良。90%以上的兒童腦幹膠質瘤患者在診斷後2年內死亡。
雖然治療技術及方式在過去20年中不斷改進，但腦幹膠質瘤的預後仍然不良。由於腦幹膠質瘤腫瘤發生部位的特殊性使手術治療有一定難度，隨著M RI技術的普遍，腦幹膠質瘤的臨床診斷有了重要的改進:目前，普遍認為腦幹膠質瘤的診斷並不需要常規組織學活檢.而是建立在臨床癥狀結合相應MRI影像學表現}n}。在我們的研究病例中，僅8例患者取得手術病理，其餘均為臨床表現結合影像學診斷。這一診斷理念的更新減低了臨床醫生在無病理情況下進行放化療的倫理學風險[n}。我們認為在沒有病理支持的情況下，影像學的表現是個很重要的診斷依據和隨訪預測療效的依據。但是，需要指出的是，影像學的鑒別診斷相當重要，如與腦幹腦炎、多發性硬化、腦幹寄生蟲等疾病的鑒別都需要在神經內科專家、影像學專家的共同參與下，制定一個合理的治療方案。另外，家屬知情同意也非常重要。
在針對腦幹膠質瘤進行的臨床分析中，腫瘤進展的概念是指臨床癥狀的進展還是影像表現的進展，尚未統一。由於對實體瘤影像表現的進展的通用標準為腫瘤增大比例超過原腫瘤的25%，在部分文獻中，未對腫瘤病灶內強化進展的臨床特徵進行描述。且對腫瘤的評價應基於T1像，T2像還是壓水像範圍的對比尚無統一認識。部分學者對新增的增強病灶或囊性病灶是屬於放療後引起的內部壞死還是進展的證據存在疑惑[n}。部分文獻中報道隨診時影像表現上的進展預後相關(P = 0.005)}`6}。在我們的研究中，將新增的強化表現，或強化表現的進展(強化範圍增大)作為獨立的預後因素進行分析，發現強化表現的進展對總生存率存在著影響，且有統計學意義。這表示在上述的討論中，新增的強化病灶或囊性病灶是腫瘤進展的證據。
在過去的20年中，部分臨床試驗用以評估化療的作用，大部分試驗均為改變放療模式來觀察臨床療效，如超分割放療及放療結合同時期化療。多項試驗均總結出:標準常規放療與改變放療模式的療效相當，總的來說，治療效果不佳[6]。這些試驗中中位生存時間一般不超過1年。對於此類預後不良的腫瘤，最重要的是得到一種可明確臨床獲益的新治療方案。在化療上，對傳統藥物的研究中發現，無論是放療前還是放療後的化療均未顯示明確的臨床受益[f},31。在我們的研究病例中，單純放療、放療+替莫A}}胺同步及輔助化療、放療+尼莫司汀同步及輔助化療相比較差異無統計學意義。化療未顯示生存獲益。在一項治療神經膠質瘤隨機對照研究中[[5]，放療結合替莫哇胺組對比單純放療組顯示了明顯的生存獲益。這對研究腦幹膠質瘤的學者無疑是個極大的鼓勵。目前對腦幹膠質瘤結合替莫哇胺的隨機對照研究無疑將變成一個趨勢。
TAG:山藥蛋子 |