循證指南：紫癜性腎炎的診斷和治療

健康 09-30

循證指南：紫癜性腎炎的診斷和治療

中華醫學會兒科學分會腎臟學組在2009年版指南的基礎上更新發布了《紫癜性腎炎診治循證指南(2016)》，旨在幫助臨床醫生為紫癜性腎炎患兒選擇當前相對較好的診治方法。

循證指南：紫癜性腎炎的診斷和治療

該指南主要適用於具有一定兒童腎臟病專業基礎以及接受過兒童腎臟專業培訓或研修的臨床兒科醫師，尤其是為兒腎專科醫師提供臨床參考。

紫癜性腎炎的診斷

診斷標準

在過敏性紫癜病程6個月內，出現血尿和(或)蛋白尿。其中血尿和蛋白尿的診斷標準分別為：

1．血尿：肉眼血尿或1周內3次鏡下血尿紅細胞≥3個/高倍視野(HP)。

2．蛋白尿：

滿足以下任一項者：(1) 1周內3次尿常規定性示尿蛋白陽性；(2) 24 h尿蛋白定量>150 mg或尿蛋白/肌酐(mg/mg)>0.2；(3)1周內3次尿微量白蛋白高於正常值[B]。

極少部分患兒在過敏性紫癜急性病程6個月後，再次出現紫癜複發，同時首次出現血尿和(或)蛋白尿者，應爭取進行腎活檢，如為IgA系膜區沉積為主的系膜增生性腎小球腎炎，仍可診斷為紫癜性腎炎[C]。

臨床分型

1．孤立性血尿型；

2．孤立性蛋白尿型；

3．血尿和蛋白尿型；

4．急性腎炎型；

5．腎病綜合征型；

6．急進性腎炎型；

7．慢性腎炎型。

病理分級

腎小球病理分級：

Ⅰ級：腎小球輕微異常；

Ⅱ級：單純系膜增生，分為：a.局灶節段；b.瀰漫性；

Ⅲ級：系膜增生，伴有<50%腎小球新月體形成和(或)節段性病變(硬化、粘連、血栓、壞死)，其系膜增生可為：a.局灶節段；b.瀰漫性；

Ⅳ級：病變同Ⅲ級，50%～75%的腎小球伴有上述病變，分為：a.局灶節段；b.瀰漫性；

Ⅴ級：病變同Ⅲ級，>75%的腎小球伴有上述病變，分為：a.局灶節段；b.瀰漫性；

Ⅵ級：膜增生性腎小球腎炎。

腎小管間質病理分級：

(－)級：間質基本正常；

(＋)級：輕度小管變形擴張；

(＋＋)級：間質纖維化、小管萎縮<20%，散在炎性細胞浸潤；

(＋＋＋)級：間質纖維化、小管萎縮佔20%～50%，散在和(或)瀰漫性炎性細胞浸潤；

(＋＋＋＋)級：間質纖維化、小管萎縮>50%，散在和(或)瀰漫性炎性細胞浸潤。

紫癜性腎炎的治療

紫癜性腎炎患兒的臨床表現與腎病理損傷程度並不完全一致，後者能更準確地反映病變程度及遠期預後。沒有條件獲得病理診斷時，可根據其臨床分型選擇相應的治療方案。

激素及其他免疫抑製劑治療

1．孤立性血尿或病理Ⅰ級：專家建議：僅對過敏性紫癜進行相應治療，鏡下血尿目前未見有確切療效的文獻報道。應密切監測患兒病情變化，目前建議需延長隨訪時間[C/Ⅱa]。

2.孤立性微量蛋白尿或合併鏡下血尿或病理Ⅱa級：國外研究報道較少，KDIGO指南建議對於持續蛋白尿>0.5～1 g/(d?1.73 m²)的紫癜性腎炎患兒，應使用血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)治療。由於ACEI和ARB類藥物有降蛋白尿的作用[A/Ⅰ]，本指南建議可常規使用。儘管國內有多項關於雷公藤多甙治療有效的報道，但目前雷公藤多甙藥品說明書明確提示兒童禁用，故本指南不再建議兒童使用雷公藤多甙治療。

3．非腎病水平蛋白尿或病理Ⅱb、Ⅲa級：KDIGO指南建議對於持續蛋白尿>1 g/(d?1.73 m²)、已應用ACEI或ARB治療、GFR>50 ml/(min?1.73 m²)的患兒，給予糖皮質激素治療6個月。目前國內外均有少數病例報道使用激素或聯合免疫抑製劑治療的報道[C/Ⅱa]，但對該類患兒積極治療的遠期療效仍有待大規模多中心隨機對照研究及長期隨訪。

4．腎病水平蛋白尿、腎病綜合征、急性腎炎綜合征或病理Ⅲb、Ⅳ級：KDIGO指南建議對於表現為腎病綜合征和(或)腎功能持續惡化的新月體性紫癜性腎炎的患兒應用激素聯合環磷醯胺治療。該組患兒臨床癥狀及病理損傷均較重，均常規使用糖皮質激素治療，且多傾向於激素聯合免疫抑製劑治療，其中療效相對肯定的是糖皮質激素聯合環磷醯胺治療[A/Ⅰ]。若臨床癥狀較重、腎病理呈瀰漫性病變或伴有>50%新月體形成者，除口服糖皮質激素外，可加用甲潑尼龍衝擊治療，15～30 mg/(kg?d)，每日最大量不超過1.0 g，每天或隔天衝擊，3次為一療程[B/Ⅱa]。

此外有研究顯示，激素聯合其他免疫抑製劑如環孢素A [C/Ⅱa]、霉酚酸酯[C/Ⅱa]、硫唑嘌呤[B/Ⅱa]等亦有明顯療效。

可供選擇的治療方案

1．糖皮質激素聯合環磷醯胺衝擊治療：潑尼松1.5～2 mg/(kg?d)，口服4周改隔日口服4周後漸減量，在使用糖皮質激素基礎上應用環磷醯胺靜脈衝擊治療，常用方法為：(1)8～12 mg/(kg?d)，靜脈滴注，連續應用2 d、間隔2周為一療程；(2)500～750 mg/(m²?次)，每月1次，共6次。環磷醯胺累計量≤168 mg/kg。

2．糖皮質激素聯合鈣調蛋白抑製劑：目前文獻報道最多的仍是聯合環孢素A。環孢素A口服4～6 mg/(kg?d)，每12小時1次，於服藥後1～2周查血葯濃度，維持谷濃度在100～200 μg/L，誘導期3～6個月，誘導有效後逐漸減量。有報道，對於腎病水平蛋白尿患兒若同時存在對潑尼松、硫唑嘌呤、環磷醯胺耐葯時，加用環孢素A治療可顯著降低尿蛋白。

3．糖皮質激素聯合嗎替麥考酚酯(MMF)：MMF 20～30 mg/(kg?d)，分2次口服，3～6個月後漸減量，總療程12～24個月。

4．糖皮質激素聯合硫唑嘌呤：硫唑嘌呤2 mg/(kg?d)，一般療程8個月～1年。近年國內臨床應用逐漸減少，多為國外應用報道。

除以上免疫抑製劑外，日本及國內還有關於激素聯合咪唑立賓[C/Ⅱa]或來氟米特[C/Ⅱa]治療有效的臨床報道，但均為小樣本臨床試驗，具體療效仍有待臨床大規模多中心RCT研究驗證。

5．急進性腎炎或病理Ⅴ級、Ⅵ級：這類患兒臨床癥狀嚴重、病情進展較快，治療方案和前一級類似，現多採用三至四聯療法，常用方案為：甲潑尼龍衝擊治療1～2個療程後口服潑尼松＋環磷醯胺(或其他免疫抑製劑)＋肝素＋雙嘧達莫[C/Ⅰ]。亦有甲潑尼龍聯合尿激酶衝擊治療＋口服潑尼松＋環磷醯胺＋肝素＋雙嘧達莫治療的文獻報道[C/Ⅱa]。

除藥物治療外，有個案報道示扁桃體切除及血漿置換治療可有效治療急進性腎炎或病理改變嚴重者 [C/Ⅱa]，但其為小樣本非隨機研究，確切療效仍有待進一步證實。

其他輔助治療

在以上分級治療的同時，對於有蛋白尿的患兒，無論是否合併高血壓，KDIGO指南均建議加用ACEI和(或)ARB類藥物 [A/Ⅰ]。此外，可加用抗凝劑和(或)抗血小板聚集葯，多為口服雙嘧達莫3～5 mg/(kg?d)，以改善患兒高凝狀態[C/Ⅱa]。此外尚有報道對於重症紫癜性腎炎患兒，加用尿激酶治療 [C/Ⅱa]。目前關於抗凝劑和(或)抗血小板聚集藥物、丙種球蛋白等輔助治療是否有效仍存有爭議。

目前有少數報道扁桃體切除 [C/Ⅱa]有效治療腎病水平蛋白尿、病理Ⅲ級及以上的紫癜性腎炎患兒病例報道，其療效尚無定論，仍有待研究。

此外，由於血漿置換等能夠有效地清除免疫複合物、細胞因子等炎症遞質，迅速緩解癥狀，減少蛋白尿、減輕腎損傷。現有少數研究報道，對重症紫癜性腎炎患兒，血漿置換可顯著改善預後[C/Ⅱa]，同樣需臨床循證醫學證據支持。

證據水平及推薦等級

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