軀體癥狀障礙診療策略

軀體癥狀障礙(somatic symptom disorders)是DSM-5中的一個新的分類名稱，這類障礙的共同點是存在突出的與顯著痛苦不適和損害相關的軀體癥狀。軀體癥狀障礙患者不僅受到與癥狀相關不適折磨，同時也存在焦慮、抑鬱等多種心理癥狀的困擾；並在多個因素的共同影響下造成過度醫療^[1]；DSM-5軀體癥狀障礙的「前身」軀體形式障礙年醫療資源消耗佔美國全部醫療費用的16%以上^[2]，是其他心理疾病患者的2倍多^[2]。軀體癥狀障礙雖然是一種患病率高的心理疾病，但患者卻因為疾病認知和病恥感等原因多不到精神/心理科而就診於其他專科^[3]。國外調查顯示綜合醫院中軀體形式障礙患者高達10%^[4-5]。儘管軀體癥狀障礙患者如此之多，但漏診誤診率卻很高^[6]。研究發現北京大學第三醫院內科和神經內科醫師對該院42例軀體障礙識別率為28.75%^[7]。劉海生等^[7]調查綜合醫院臨床醫師對該病的知曉率，結果顯示：三級醫院只有30.7%，二級醫院為1.3%，一級醫院為0%。對軀體癥狀障礙正確有效的治療更無從談起，因此軀體癥狀障礙的診斷及治療是一個值得探討的問題。

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診斷策略

1.1診斷概念的變遷及特點

既往的基於生物醫學模式的「醫學無法解釋癥狀」即「查無實據」或沒有器質性病理變化的軀體癥狀。1980年出版的DSM-Ⅲ及後來的 DSM-Ⅳ將較為嚴重的這些癥狀歸於為「軀體形式障礙」。引入「軀體形式障礙」這一診斷名稱，被認為是基於相對明確的理論（認為心理是其病因）與更系統的分類，目的是更有利於治療；存在的不足之處也顯而易見，但總的來說至少有兩個:第一,「軀體形式」暗指心理原因導致軀體痛苦。這使患者難以理解、不能接受這個診斷，也不就診於精神或心理專科; 第二, 「軀體形式」仍然意味著軀體、心理二元論思維，即仍有秉承「醫學無法解釋」之生物醫學模式之嫌，這決定了其診斷思維主要是排除（軀體疾病）性診斷^[8]。

軀體形式障礙的「排除性診斷」存在不少問題。首先，過於嚴格不易操作的「排除」要求一方面導致流行病學調查難以標準化和大規模實施，因而這類疾病至今沒有較為權威的流行病學數據。另一方面即使調查也會因軀體化障礙診斷標準過嚴使其流行率不高，與臨床實際情況不符^[9]；而「未分化」或「非特定」軀體形式障礙患病率過多，但這種模稜兩可的診斷會引起患者對醫生的能力產生懷疑。其次，排除性診斷標準強調了「身心二元論」：一方面易導致認為只要當「醫學檢查」不能證明其有明顯的器質性問題時, 就可簡單地將其丟到軀體形式障礙這個診斷的「廢紙簍」中，這當然易導致誤診，甚至導致軀體疾病的漏診；另一方面，既然不是軀體的那麼就是心理的，而絕大多數患者和醫生會認為心理的就是主觀的、可控的，從而易導致醫患雙方將這種疾病患病責任歸因於患者的主觀因素，增加患者的病恥感。

DSM-5將「軀體形式障礙」改名為「軀體癥狀障礙」，似乎有意規避上述問題。DSM-5「軀體癥狀障礙」不再以「醫學無法解釋」等排除性診斷作為主要診斷思維，而是要求基於患者內心痛苦、軀體不適、社會職業功能或生命質量下降等心理、生理和行為表現或診斷特徵進行診斷。這種基於陽性癥狀或特徵的包含性（inclusive）診斷思維有利於提高診斷的效度^[10]。而「軀體癥狀障礙」似乎聲明不再堅持「身心二元論」，試圖減少暗示患者疾病的心理原因甚至主觀責任，進而引起加重病恥感等的可能性。

雖然新的診斷標準相對於舊的標準似乎有了一定的改進，但並非說明DSM-5已足夠完善。首先，軀體癥狀障礙的A診斷標準會不會造成過度診斷，這一問題一直深受研究人員以及臨床工作者的關注。有研究^[11]表明有81.6%以上的普通人群在一周之中存在著軀體癥狀，因此這在A標準中很容易就被滿足。另外，DSM-5中沒有很好地區分單一癥狀與多個癥狀綜合征，缺乏診斷足夠的癥狀臨界值，這對診斷的臨床效用造成嚴重的威脅^[12]。其次在新的診斷中一直強調「不正常的疾病行為（abnormal illness behavior）」，卻未描述其明確的特點。病情的不同、患者的不同、醫務人員的不同，疾病行為就存在著多種不同的特徵^[13-14]。目前，雖然已針對「不正常疾病行為」特點設計了量表，但該量表臨床應用還很少^[13]。當然，更重要的是，軀體癥狀沒有相應的不可逆的器質性病理變化仍應是軀體癥狀障礙這類「功能性軀體障礙」的本質特點^[15]。

儘管軀體癥狀障礙診斷標準的建立不再是排除器質性疾病的思路，但診斷是為治療服務的；而治療的順序首先是影響生命更多更重的疾病。因此，軀體癥狀障礙的診斷應同時兼顧排除性診斷思維，以排除可能存在的軀體疾病，避免軀體疾病的誤診與漏診。當患者確有器質性疾病表現，但這種器質性疾病無法完全解釋軀體不適癥狀及其痛苦和功能損害時，應同時診斷器質性疾病和軀體癥狀障礙。研究發現軀體形式障礙、抑鬱、焦慮的診斷重疊率高達79.6%^[16]，因此還要考慮患者是否合併有焦慮、抑鬱、酒或物質依賴、人格等，即注意心理共病的診斷。

1.2診斷過程中的問題及對策

受傳統醫學模式影響，患者會極其關注自己軀體的癥狀^[17]，認為自己的癥狀是嚴重軀體疾病的表現^[18]，擔心醫生不重視其癥狀^[19]，因此期待醫生給自己做相應的徹底的檢查。同時，這類患者往往缺乏內心洞察力^[17]，並且多數患者由於害怕社會歧視及其他負面影響，通常不願將自己的癥狀歸因於精神心理問題，因此許多患者不和醫生談心理或情緒方面的問題^[20]。另外，傳統醫療模式也影響醫務人員的診斷思維，由於擔心誤診或漏診，又或不願意相信患者的癥狀是社會心理因素導致，醫生也往往投入大量的時間與精力去尋找導致患者癥狀的生物或病理學證據，很少將軀體化癥狀的原因與社會心理因素聯繫起來^[21]。

因此，在遵守等級診斷，兼顧排除性診斷思維時，要利用檢查結果（科學證據）告訴患者其擔心的嚴重疾病檢查沒有陽性發現，至少目前沒有臨床意義的某種器質性疾病存在。有人認為只有在醫務人員啟發下，患者才能將自身的軀體癥狀與其心理社會原因聯繫起來^[20]，這可為後續的心理干預做鋪墊。但要特別注意過早地將二者聯繫，會引起患者的阻抗和病恥感。因此這種啟發應在充分評估患者之後，且最好是在患者癥狀好轉之後，用患者能接受的內容和形式進行。

軀體癥狀障礙多為慢性過程，遺傳、感染、發育、性格等多為其發病素因，生活事件、不良生活方式、醫源性因素、患者角色、認知期望、暗示和自我暗示、抑鬱、焦慮及文化等因素多為發病的誘因或維持因素^[22]，應在診療過程中充分考慮並積極避免、消除或糾正。

1.3醫患溝通過程中的問題及對策

軀體癥狀障礙患者通常搞不清自身狀況，會將疾病癥狀和非疾病情況結合起來描述，解釋方式多是混亂的^[17,19]、複雜和矛盾的^[18]。患者這樣做是因為癥狀的複雜多變性，對病因的不理解和對疾病預後的擔憂。由於沒有生物醫學證據的支持，患者為了使得就診合理化^[18,20]，往往利用誇大的情感言語與行為^[21]。醫生則首先缺乏相應的「共情」能力，無法完全了解患者真正關注的東西是什麼。在回答患者的問題時，又往往只是基於生物醫學檢查的證據。但由於沒有明顯的生物醫學證據支持，因此大多數時候，醫生都只是給予患者一些含糊不清或說服性不強的解釋^[23]。其次，大多數醫生都缺乏對患者的洞察力^[24]，因而常常忽視患者的想法或疾病信念，並急迫地希望患者能接受「心身疾病或心理障礙」這些概念對其癥狀的解釋與治療^[25]。但患者卻希望圍繞生物醫學的範圍來討論自身的癥狀^[26]。另外，多數醫生在解釋病因及治療方法時使用大量專業術語，直接告知患者疾病與心理、精神因素相關，或因無器質性病變而給出一個模稜兩可的解釋，甚至告訴患者「無病」。患者因聽不懂解釋而不相信診斷，甚至加深對疾病特殊性和嚴重性的擔憂，導致在經過一些治療之後仍沒有改變對自己疾病的理解，並且拒絕依從醫生給予的建議^[27]。

因此，醫生應保持積極、理解、支持的態度與患者溝通，清楚且簡潔地告知患者的軀體和實驗室檢查結果無異常，盡量少用專業術語。在了解患者自己對癥狀的病因解釋的基礎上對疾病做出符合患者文化能被患者理解的科學解釋，使患者更接納自己所患的疾病，為後續的治療做鋪墊。健康焦慮是軀體癥狀障礙患者的顯著特徵，只告訴他們沒有患什麼病而不告訴他們患了什麼病是不夠的；要告知患者患的是一種相當常見的無明顯器質性病變的疾病，可引起嚴重不適並影響工作和生活。要使患者理解醫學確信這些癥狀並非患者有意為之，也無法通過主觀努力消除，且有方法治療或緩解該疾病，但需要醫患之間密切的合作，使患者能信任且積極配合醫生的治療。

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治療策略

2.1治療目的順序

疾病醫療救助的一般順序首先是挽救生命，接著是解除癥狀及其痛苦，然後是恢復功能，最後是提高生命質量。除外挽救生命，此類患者前來就診的主要目的是為了消除痛苦與緩解癥狀。但很多研究發現，當醫生極力消除患者的某種或多種軀體癥狀後，患者會很快被新的軀體癥狀所困擾。研究表明，患者角色是軀體癥狀持續存在的重要原因之一，幫助患者恢復社會角色功能，學會帶癥狀生活，比直接針對癥狀治療更有效。這也是森田療法治療神經症患者的原則之一。但要注意，患者就診是來治療他所關心的癥狀的，「帶癥狀生活」對大多數這類患者來說是難以接受的。因此，明智的做法是既讓患者認為其癥狀得到了全力診療，又讓患者發現、獲得恢復角色功能的益處。

2.2藥物治療

目前尚無針對軀體癥狀障礙發病機制的「特效藥」，患者由於癥狀的不同，往往就診於各個專科。醫生會根據患者的軀體癥狀開相應作用機制的藥物（例如：胃腸動力葯、活血葯等），但該病不是局部病變^[28]，因此效果不佳。臨床上使用這些藥物更多地是滿足患者的心理需求，並為其他治療鋪墊。

抗抑鬱藥物等精神藥物卻對此類患者有著不錯的療效[29]，雖然具體藥理機制不清，或許軀體癥狀障礙存在抑鬱類似的神經機制？亦或這些藥物緩解了軀體形式障礙共患的睡眠障礙、焦慮、抑鬱、人際關係敏感等心理問題^[16]？不管機制如何，應用適量精神藥物對此類患者是有益的：不但能緩解其心理癥狀，而且能在一定程度上改善其軀體癥狀。但由於病恥感等原因，患者可能會拒絕服用這類藥物。

因此，一方面為了滿足患者診療的心理需求，必要時適當用一些對症治療的藥物（例如胃腸動力葯等）；另一方面，為了使患者接受更有效的治療，醫生要在問診過程中充分了解到患者可能存在的心理共病（失眠、抑鬱等），並以此為切入點對患者進行精神藥物干預。對於無心理共病或否認心理原因的患者，筆者認為一定不要強加精神藥物治療於患者；應根據患者文化背景做能使患者接受此類藥物治療的溝通、解釋，使患者知情同意後才能用藥。如能理解神經系統支配全身的患者會更易於接受抗抑鬱藥物作用於神經遞質可能治療並非局部原因（因為局部檢查正常）所致的軀體癥狀。

2.3非藥物治療

常見軀體癥狀障礙的非藥物干預手段包括心理、物理、運動、放鬆及其他替代醫學治療（原則上禁用手術、介入等侵入性治療）。運動、放鬆等非藥物方法可以減輕慢性疼痛^[30]，能有效地減輕患者的焦慮抑鬱等情緒。並且患者通過自身力所能及主動鍛煉，能建立起面對疾病的自信心，體會到對疾病的控制感，改變對「患者角色」的認同，提高對其他治療的依從性。心理干預能幫助患者找到合理的原因來解釋癥狀，調整錯誤的疾病認知和信念，改變期望，減少患者角色行為，恢復正常的角色功能。認知行為療法（CBT）^[31]是唯一具有足夠實證支持對軀體癥狀障礙具有確切療效的心理療法。

但是，儘管心理干預是治療軀體癥狀障礙的有效方法，但一方面由於患者根深蒂固的生物學歸因、諱莫如深的病恥感及其他社會文化因素的影響，患者多對心理治療不接納，去精神心理科接受心理治療就更難。另一方面，能提供系統心理治療專業人員不多，尤其在非精神心理科。因此，一種簡單易學的能被非精神心理科醫生掌握的且「心理標籤」不明顯的有效的心理治療方法應會深受歡迎。本文和讀者分享一種我們基於心理干預的共通有效因素[32]和動機訪談總結歸納出一種簡單實用的治療性溝通技術——悅納溝通（willing acceptance communication）。

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悅納溝通

悅納溝通包括七個有一定順序但又可靈活重複運用的基本溝通技術，首字母構成英文領導單詞（leaders），恰表明了悅納溝通的樂意接納患者及其癥狀、改變與否尊重患者自主的引導(引領、導向)式溝通風格。具體包括：積極傾聽（Listen）和觀察（Look），通過聽話聽音，察顏觀色，了解癥狀、疾病、患者。包括疾病的發病因素、誘因以及維持因素，患者的態度、期望等；技巧詢問（Enquire），多利用開放式提問，激發患者改變的動機。詢問患者對自身的癥狀和疾病的解釋、處置觀點等，以了解患者對自身疾病的了解程度和存在的錯誤認知，找到作出既符合科學又符合患者文化的能被患者接納的解釋方式和切入點，為後續治療做出鋪墊；關愛肯定（Affirm）：據研究，大多此類患者隱晦表達自己期望從醫護人員那裡得到情感支持與肯定^[33]。關心、肯定、鼓勵患者的積極認知、能力、知識、成就等，有利於改善醫患關係、提高治療信心促進積極的改變；解釋討論（Discuss），樂意接納或悅納患者及其對癥狀的解釋，清晰明了地解釋回答患者的疑問，理解並適當地滿足患者的合理要求。當發現患者認知或行為改變的跡象時，與患者討論「改變」的利與弊，有技巧地鋪墊並提出正確的解釋和治療的觀點與方法；表達共情（Empathy），設身處地並真誠表達對患者的想法、情感的理解。要讓患者知道其所患的疾病與其他疾病一樣並非患者主觀有意而為，無法通過主觀努力消除。切忌先入為主地、有意無意地追究其主觀上對疾病的責任；有限保證（Reassure），利用科學證據（檢查結果）使患者放心其擔心的疾病目前沒有，應清楚地告訴患者其疾病是一種非器質性病變的常見疾病，可引起嚴重不適並影響工作和生活，但不會致死或致身體殘疾，而且有辦法治療但要患者密切配合；梳理建議（Suggest），梳理總結會談內容，在醫患平等磋商的基礎上提出下一步具體診療方案，如藥物、心理、鍛煉，逐步恢復工作和社會活動等。

總之，與其他軀體或心理疾病相比，軀體癥狀障礙在臨床表現、患者認知和就醫行為等方面均有自己獨特的特點，其診斷、治療和溝通當然也需要運用相應的不同的策略和方法。本文對此作了較為系統的探討，希望能為臨床各科醫生提供幫助。

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