一系列地黃丸中成藥，如何選用？國醫大師金世元幫你解惑

最新 09-30

國醫大師金世元從事中醫藥工作75年，在中藥調劑、中藥鑒別、中藥炮製及中成藥合理使用四大領域形成了較為完整的學術思想體系，倡導「醫靠葯

治、葯為醫用」的中醫中藥結合理論，始終堅持以中藥療效為導向。筆者有幸在金老師指導下學習，受惠深重，現將老師與眾弟子的一次授課經歷記載，點滴認識與大家分享。

先生介紹授課背景

中成藥的歷史源遠流長，它是從單味藥物組成簡單方劑開始，逐漸發展而來。後經歷代醫家不斷發展、補充和篩選，才形成今天的數以千計、門類齊全、豐富多彩的中成藥。所以說，凡是有效的傳統中成藥都是歷代醫家通過千百年來的臨床驗證，總結出來的療效確切的方劑配製而成的，應該要很好地繼承和發揚。

當前中成藥的不合理現象主要體現在兩方面:一方面，生產廠家為了追求利益的最大化，棄用療效穩定確切的老葯，隨意開發新葯。另一個方面，臨床大夫並未完全熟悉中成藥確切的功效，隨意處方、葯不對症。但是，作為中藥行業的從業人員，其服務對象是患者，「人命至重、有逾千金」，治病救命、烙守葯德至關重要。文章主講六味地黃丸及其衍生物。

地黃丸系列中成藥

★金匱腎氣丸

出處與變遷

來源於漢代張仲景《金匱要略》，原名腎氣丸，在宋代陳師文撰寫的《太平惠民和劑局方》中更名為八味丸，將腎氣丸方中乾地黃改為干熟地黃，桂枝（去皮)改為官桂(去皮)。同仁堂根據八味丸的處方製成桂附地黃丸，將八味丸中官桂（去皮)改為肉桂。

藥物組成

桂枝（去皮)、附子、乾地黃、薯蕷、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮。

功能主治

腎陽虛所致的小便不利、少腹拘急、下肢浮腫。

★濟生腎氣丸

出處與變遷

此方出自宋代嚴用和的《濟生方》，將腎氣丸去掉桂枝、附子加上車前子、牛膝。

藥物組成

車前子、牛膝、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮。

功能主治

溫腎化氣，利水消腫。用於腎虛水腫，腰膝酸重，小便不利。

★六味地黃丸

出處與變遷

此方出自宋代錢乙的《小兒葯證直訣》，是由腎氣丸去掉桂枝、附子，生地黃改為熟地黃。

藥物組成

熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮。

功能主治

滋陰補腎。用於腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗遺精。

★麥味地黃丸

出處與變遷

此方出自明代龔廷賢的《壽世保元》，是由六味地黃丸加麥冬、五味子而成。

藥物組成

麥冬、五味子、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮。

功能主治

麥冬主要用於肺陰虛，五味子用於腎陰虛，治療肺腎陰虛引起的乾咳少痰、痰燥及痰中帶血。

★歸芍地黃丸

出處與變遷

此方出自明代秦景明的《症因脈治》，原名六味歸芍湯，是由六味地黃丸加當歸、白芍而成。

藥物組成

當歸、白芍、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮。

功能主治

治療腎虛兼有血虛。

★杞菊地黃丸

出處與變遷

此方出自明代眼科醫家傅仁宇的《審視瑤函》，是由六味地黃丸加枸杞子、菊花而成。

藥物組成

枸杞子、菊花、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮。

功能主治

治療肝腎陰虧的眩暈、耳鳴、目澀畏光、視物昏花。

★知柏地黃丸

出處與變遷

此方出自清代吳謙的《醫宗金鑒》，是由六味地黃丸加知母、黃柏而成。

藥物組成

知母、黃柏、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮。

功能主治

治療腎陰虛所致的骨蒸潮熱、虛汗。

★肉桂地黃丸

出處與變遷

此方出自清代顧世澄的《瘍醫大全》，是由六味地黃丸加肉桂而成。

藥物組成

肉桂、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮。

功能主治

肉桂主要引火歸元，本方主要治療腎陰虛引起的虛火上炎。

★七味都氣丸

出處與變遷

此方出自清代楊乘六的《醫宗己任編》，是由六味地黃丸加五味子而成。

藥物組成

五味子、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮。

功能主治

補腎納氣，澀精止遺。用於腎虛不能納氣，呼多吸少，喘促胸悶，久咳、咽干、氣短，遺精盜汗小便頻數。

★耳聾左慈丸

出處與變遷

此方出自清代醫家凌負的《飼鶴亭集方》，是由六味地黃丸加柴胡、煅磁石而成。

藥物組成

南柴胡、煅磁石、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮。

功能主治

治療肝腎陰虛之耳鳴耳聾、頭暈目眩。

策問

腎氣丸中桂枝是否去皮?

腎氣丸原方中記載桂枝需去皮，然而現代成方製劑中桂枝並未去皮。桂枝為樟科肉桂的乾燥嫩枝，皮中主要成分為揮髮油桂皮醛，是桂枝的主要有效成分，去皮後藥效喪失，故金老認為不應去皮。一般來講，桂枝去皮，麻黃去節，杏仁去皮尖。麻黃髮汗解表，治療表實無汗證，然而，桂枝和麻黃則不同，桂枝主治表虛有汗證，一味治中風，一味治傷寒。

八味丸中干熟地黃的解釋

方中用量最大者為地黃，地黃主要用於滋陰，生地黃也可用於養陰清熱，生熟地黃的重點區別在於涼血與補血。有人認為，方中干熟地黃是指生地黃和熟地黃，因此方來源於《金匱要略》，漢代尚未發展熟地黃的炮製，故原方乾地黃即指生地黃。同時，此方過於滋膩，若方中有生地黃，更有利於治療。而金老則認為，干熟地黃是指熟地黃的乾燥品。因熟地黃是生地黃經酒蒸炮製而成，剛出鍋時水分足，質地勁軟，若製成丸劑，必須製成乾燥品。且李時珍在《本草綱目》中指出：熟地黃需配伍砂仁，「蓋地黃性泥，得砂仁之香而竄，合和五臟沖和之氣，歸宿丹田故也」。

桂附地黃丸中官桂與肉桂之爭

桂枝照規格可分為：長在樹榦上的稱為肉桂，長在主幹底部粗的部分稱為板桂，長在樹枝或者小樹的部分稱為官桂，嫩、薄皮者為官桂。凡樹皮類的中藥均應去皮，皮是栓皮，是沒有療效的死亡組織，如厚朴、黃柏均應去皮。肉桂和官桂雖來源相同，但藥用部位有差異，長在樹榦的肉桂比長在樹枝的官桂更能補陽，故桂附地黃丸中用肉桂比官桂合適。

濟生腎氣丸中川牛膝與懷牛膝之爭

牛膝為莧科牛膝的乾燥根，有川牛膝和懷牛膝兩種，《濟生方》中濟生腎氣丸的牛膝是川牛膝，而現在所用的是懷牛膝，因為川牛膝偏於祛風濕，懷牛膝偏於下行入腎，濟生腎氣丸功效為利水消腫，治療小便不利，用懷牛膝引葯下行，使車前子入腎利尿。

明朝的九蒸九曬和當前的熟地黃炮製方法比較

地黃的生品和製品主要區別是酒和蒸制，生地黃加酒後經長時間蒸制後，其性質就發生了改變。生地黃性寒，清熱涼血，也有滋陰作用，唐代孫思邈的犀角地黃湯是清熱涼血的首選方。熟地黃質黏，色漆黑，味由苦變甜。

明代熟地黃的炮製方法是九蒸九曬，蒸0.5h為一次，選取炮製的生地黃大者為佳。而當前的炮製方法是取生地黃，小者為佳，所用黃酒量少，更易被酒浸潤，每100kg生地黃，用黃酒30kg，加入黃酒，拌勻潤透。置高壓鍋內，密閉，用蒸汽加熱，中途停火，倒1次灌，蒸32h，取出。炮製過程中不能上汽，否則黃酒就會揮發。

錢乙去掉腎氣丸中附子、桂枝組成六味地黃丸的原因

錢氏指出：「小兒純陽，無煩益火」，小兒為純陽之體，易發熱助陽，桂枝、附子為辛熱之品，主溫腎陽，故小兒補養腎氣時應棄用。錢氏運用六味地黃丸主要治療慢性病小兒營養不良，主要表現為行遲、語遲、發遲、齒遲。六味地黃丸是現代補陰葯的代表方劑，被製成各種劑型，如蜜丸、膠

囊、顆粒劑等。

知柏地黃丸與桂附地黃丸的異同

《醫宗金鑒》根據本方加附子、肉桂，名桂附地黃丸，治兩尺脈弱、相火不足、虛羸少氣，王冰所謂:「益火之原、以消陰翳者是也」。加黃柏、知母，名知柏地黃丸，治兩尺脈旺、陰虛火動、午熱骨蒸，王冰所謂:「壯水之主、以制陽光者是也」。故於腎葯中加桂附壯陽勝陰，使陽無所畏、而自歸原矣，加知柏補陰秘陽，使陽有所貯、而自歸藏矣。世人但知以桂附引火歸原，不知以知柏平陰秘陽，舉世皆蒙其誤也。

南五味子與北五味子之異

李時珍曰:「五味，今有南北之分，南產者，色紅；北產者，色黑，入滋補藥必用北產者乃良」。

北五味子：粒大，質重，表面紅色或紫紅色，褶皺狀，顯油性，果肉柔軟，有光澤，白霜多，種皮硬而脆較易破碎。

南五味子：粒小，乾癟肉薄，表面棕色或暗棕色，皺縮，無油性，乾燥後如花椒粒，白霜少，且果皮常緊貼於種子上。而用藥時，北產者為佳。北五味子個大，酸性強，小青龍湯和射干麻黃湯中用五味子平喘，天王補心丹和柏子養心丸中則用五味子安神。

南柴胡與北柴胡之性狀鑒別

南柴胡和北柴胡雖同屬傘形科柴胡屬，但其性狀完全不同。

南柴胡：別名軟柴胡、紅柴胡、竹葉柴胡。表面紅棕色，根較細，上下粗細一致，質稍軟，易折斷，折斷面淡黃色，斷面略平坦，不顯纖維性。具敗油氣，近皮部散在紅色油室。

北柴胡：別名硬柴胡。表面黑褐色，上粗下細，呈掃帚狀，呈長圓錐形，質硬而韌，不易折斷，斷面顯片狀纖維性，折斷面黃白色。

本文摘自中華中醫藥雜誌2017年1月第32卷第1期

經典為基，臨床為本

醫路漫漫，初心不忘

堅持雖難，諸君為伴