醫生講解對白癜風的治療進展和一些治療手段的運用

[摘要] 白癜風是一種常見的色素脫失性疾病，主要表現為皮膚、黏膜或毛髮的白斑，常常影響患者的生活質量和心理健康。其治療方法多種多樣，主要包括物理治療、藥物治療及手術治療，且新的治療方法不斷出現，為白癜風患者的治療帶來了新的希望。現就近年來白癜風的治療方法、機制、療效、副作用綜述如下。

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白癜風是一種常見的色素脫失性疾病，主要表現為皮膚、黏膜或毛髮的白斑，常常影響患者的生活質量和心理健康。其治療方法多種多樣，主要包括物理治療、藥物治療及手術治療，且新的治療方法不斷出現，為白癜風患者的治療帶來了新的希望。現就近年來白癜風的治療方法、機制、療效、副作用綜述如下。

白癜風是一種獲得性的局限性或泛發性色素脫失性皮膚病。由皮膚和(或)黏膜的功能性黑素細胞的減少或喪失而導致皮膚、黏膜或毛髮的白斑。目前認為其病因及發病機制主要與遺傳因素、自身免疫、神經精神因素、氧化應激學說等有關。白癜風的全球發病率為0.05%~0.10%[1]，我國總患病率為0.56%，無明顯性別差異，70%~80%的患者在30 歲以前發病，常常影響患者的生活質量和心理健康。白癜風易診斷，難治療，其治療方法較多，但療效因人而異，近年來其物理、藥物治療等有了十足的進展和改進，許多治療方法的療效與安全性已得到證實，且新的治療方法不斷出現，為白癜風患者的治療帶來了新的希望。現就近年來白癜風的治療方法綜述如下：

1 物理治療

1.1 窄譜中波紫外線(NB-UVB) NB-UVB 是一組波長為311~322mm 的射線，其光譜窄、能量大、針對性強、色素恢復較一致，幾乎不產生紅斑，對兒童及孕婦的治療都是安全的。它被認為是治療白癜風特別是泛髮型白癜風(面積>20%)安全有效的一線療法，並逐漸取代了PUVA。有學者比較了NB-UVB 與PU-VB 治療白癜風的療效，發現治療6 個月後前者的平均複色率為45%，後者為40%，且前者的色素恢復均一，不良反應較少[2]。Kishan[3]應用NB-UVB 治療150例白癜風患者，發現面、頸、軀幹等部位的療效優於肢端，且兒童患者的複色速度最快，效果最好(複色率> 75%)。NB-UVB 治療後的不良反應包括瘙癢、紅斑、灼熱、水皰。

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1.2 光化學療法(PVUA) 光化學療法(PUVA)是口服或外用呋喃香豆類藥物-補骨脂素等光敏劑後配合長波紫外線UVA(320～400nm)照射是治療白癜風。

1.3 308nm 準分子激光和308nm 準分子光 308nm

準分子激光及308nm 準分子光是在NB-UVB 基礎上發展起來的高能單光源靶向治療方法，具有高效性、安全性及可選擇性作用於病變皮損，減少周圍組織及皮損光照量等特點，在臨床上得到廣泛的應用，是治療白癜風療效最佳、不良反應最少的光療方法。其治療的機制包括誘導T 淋巴細胞的凋亡、刺激黑素細胞的增殖和黑素細胞從毛囊向表皮的遷移[4]，從而加速皮損的複色。308nm 準分子激光及308nm 準分子光屬不同性質的光物質，但二者的療效相當。Shi[5]等對 308nm 準分子激光和308nm 準分子光進行了療效對比觀察，發現這兩種靶向光療方法治療白癜風的療效無顯著性差異，而且較少的治療次數就可以達到較好的治療效果。相比臨床運用而言，308nm 準分子光在白癜風的治療中表現出具有其獨特的優勢，如照射面積更大，療程相對縮短，治療費用較低等。

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1.4 氦氖激光(He-Ne laser) 氖氦激光是一種波長為632.8 nm 的低能量激光。近年來有用其治療白癜風的報道，且幾乎無不良反應。氦氖激光治療白癜風的機制可能與其刺激角質形成細胞和纖維母細胞分泌的鹼性成纖維細胞生長因子(bFGF)及角質形成細胞分泌的神經生長因子有關。

比較了He-Ne laser、UVA、NB-UVB 照射白癜風白斑處色素增長的作用，結果顯示，各組間差異無統計學意義。

2 藥物治療

2.1 外用或口服糖皮質激素 ：外用糖皮質激素是治療白癜風的一線療法，可單獨運用治療局限性白癜風，或與光療或其他外用藥聯合治療泛髮型白癜風。常用的外用激素包括：二丙酸倍他米松、二丙酸氯倍他索、糠酸莫米松。長期使用經皮膚吸收可增加抑制腎上腺皮質軸的風險，故推薦外用激素使用最長不超過3 個月或間歇使用，或與其他藥物交替使用以減少副作用。口服糖皮質激素適用於進展期白癜風，且病情發展較快，其它藥物無法控制時。早期系統應用糖皮質激素可有效阻遏病情發展，誘導色素恢復。Kan-war AJ[7]等對 444 例進展期白癜風患者給予小劑量口服地塞米松(每天2.5mg，每周連續服用2 天)後 408 位患者病情在(13.2±3.1)周內得到有效控制，認為對進展期白癜風采用小劑量皮質激素治療是一種比較有效的方法，並且可以減少長期用藥的不良反應。

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2.2 鈣調神經磷酸酶抑製劑：鈣調神經磷酸酶抑製劑是一種新型外用免疫抑製劑，常用的包括他克莫司和匹美莫司。多項研究表明此方法治療面頸部皮損複色率最佳，肢端、關節等部位療效相對欠佳。單獨使用與0.05%丙酸氯倍他索療效一致，聯合使用可提高準分子激光或NB-UVB 的療效[8]。並且較外用糖皮質激素安全，無嚴重不良反應。常見的不良反應包括局部皮損刺痛、灼熱、瘙癢、潮紅。

2.3 維生素D3 ：衍生物 卡泊三醇單獨運用治療白癜風複色率較低，但與外用糖皮質激素聯合，複色率明顯提高，並且起效快，色素維持時間長，副作用少。然而，卡泊三醇能否增加光療的療效並沒有得到明確的闡述。部分研究表明，卡泊三醇聯合NB-UVB 治療白癜風, 對複色沒有顯著的增強作用，可能與卡泊三醇在紫外線下迅速分解有關。

2.4 抗氧化劑 ：近年來的研究表明，抗氧化劑可以減少氧化應激導致黑素細胞死亡的作用，對白癜風的治療起了重要的作用。維生素E、維生素C、α硫辛酸、過氧化氫酶、超氧化物歧化酶複合物、白絨水龍骨、綠茶提取物、銀杏葉提取液等均有抗氧化應激治療白癜風的作用。研究表明[10]，口服抗氧化劑能明顯提高 NB-UVB 的臨床療效。目前有報道，米諾環素[11]、辛伐他丁[12]具有抗氧化作用，對白癜風的治療有效，但需要進一步的臨床對照試驗確證。

2.5 抗TNF-α生物製劑治療：TNF-α作為一種炎症因子可破壞黑素細胞並抑制黑素細胞幹細胞的分化,而白癜風皮損處的TNF-α明顯高於正常皮膚，故認為抗TNF-α生物製劑可治療白癜風。一位強直性脊柱炎的患者在使用英夫利昔單抗治療時其白癜風得到了控制並且部分皮損出現了複色[13]。

儘管如此，最近一項抗TNF-α 製劑治療6 位白癜風患者的研究中，並未觀察到英夫利昔單抗、依那西普、阿達木單抗治療白癜風的療效[14]。而且，抗TNF-α生物製劑是否會加重或誘發白癜風也成為其治療白癜風時的顧慮。故需要大量的臨床實驗證明其對白癜風治療的有效性及安全性。

3 手術治療

手術治療適用於藥物和物理治療無效的穩定期或節段型白癜風。對於手、足、嘴唇、乳頭等難治部位也可採用手術治療。進展期白癜風和疤痕體質為手術治療的禁忌。常用的手術治療方法包括：自體表皮移植法、微小皮片移植法、自體非培養表皮細胞懸液移植法、自體培養黑素細胞移植法、單株毛囊移植法等。以及微粒植皮術、非培養提取外毛根鞘細胞懸液移植術等新的手術方式亦取得了較好的療效。但手術治療可因同形反應導致複色的失敗。近年來將白癜風手術治療與藥物、光療聯合起來，亦取得了較好的療效。

4 遮蓋療法

遮蓋療法雖然對白癜風沒有治療作用，但可以減輕白癜風患者的心理負擔，提高患者的生活質量[15]。化妝品可暫時性遮蓋白斑，並需要重複使用。著色遮蓋劑(如二羥基丙酮)可對白斑起到半永久性的遮蓋作用(持續10 天左右)[16]。文色法，也稱文身法，對白斑有長期遮蓋的作用。常用於嘴唇、乳頭、手指末端等複色率低的部位。缺點是可能發生同形反應、褪色、及顏色與正常膚色不匹配等。

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5 脫色療法

對於白斑面積較大(>80%)及各種複色治療方法無效的患者可以考慮脫色療法。可採用的方法包括：氫醌單苯醚、氫醌單甲醚、Q- 開關紅寶石或綠寶石激光治療及冷凍療法。

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6 其 他

隨著對白癜風的病因及治療研究的不斷深入，許多新的治療方法陸續出現：如辣椒鹼、前列腺素 E2 類似物、鹼性成纖維細胞生長因子、黑素細胞刺激素、點陣激光等[17]。在一項黑素細胞刺激素及NB-UVB 治療非節段型白癜風的隨機多中心臨床實驗中，聯合治療組予以NB-UVB 照射及每月皮下注射16mg 黑素細胞刺激素1 次，連續注射4 個月，單一治療組單獨使用。

NB-UVB 照射治療，發現治療第168 天前者的複色率為48.64%，後者的複色率為33.26%，並且聯合治療組複色速度更快[18]。比馬前列腺素為PGF 2α類似物，眼科常用於治療青光眼，目前在一項外用0.03%的比馬前列腺素治療白癜風患者中得到較好的結果[19]。

未來，針對參與免疫系統的某些特殊成分，如熱休克蛋白的疫苗可預防或阻止白癜風的發生[20]。目前已經有證據表明，誘導型熱休克蛋白70(HSP70i)可防止白癜風色素脫色，對白癜風有一定的治療作用[21]。研究發現，白癜風患者皮損及血漿中趨化因子CX-CL10 升高。並且在趨化因子CXCL10 抑製劑治療白癜風小鼠的動物實驗中，取得了一定的療效，這提示我們，趨化因子/受體靶向治療有可能成為白癜風治療的新方法[22]。

綜上所述，白癜風的治療方法較多，但療效因人而異，故治療宜強調個體化。近年聯合治療取得了較好的療效，逐漸成為白癜風的首選治療模式,但白癜風的治療仍存在一定的困難及挑戰。未來，新方法與現有的藥物、物理及手術治療聯合可能會提高白癜風治療的療效及安全性，但需要更多的研究來證實。

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