讓「開顱」手術更安全、精準的「精確制導」技術

無框架腦立體定向手術——治療顱內小病灶

——同濟大學附屬東方醫院 (南院)功能神經科 張建忠 醫學博士

近年來，無框架腦立體定向手術獲得了快速發展，對病灶定位更精確，創傷更加微小，減少大腦功能區的損傷，使手術併發症顯著減少，術後神經功能恢復更快。這一技術特點為顱內小病灶的手術治療帶來明顯優勢。顱內小病灶是指頭顱CT或MRI測量最大直徑小於35mm的一類腦深部病灶。因其病灶相對較小、手術路徑遠、術中定位尋找較困難、反覆探查、容易造成一定的神經損傷,增加手術相關併發症。我院近年應用安科ASA-610無框架立體定向儀輔助手術治療顱內小病灶，獲得滿意療效。

術前準備：患者術前1天除去頭髮剃光頭，頭皮上粘貼5-7個標記物(心電監護電極或維生素E膠丸)貼附於患者頭部(病灶周圍)，貼在頭皮不易移動的部位且包繞病灶，行頭顱CT薄層連續掃描，層厚2mm。掃描後的CT影像通過拷備數據光碟傳輸到立體定向儀工作站，在此基礎上進而重建頭部三維立體圖像，標定病灶和設計手術入路。

設備連接註冊：使病灶處於術者易於暴露位置, 擺好患者體位。頭部用以Mayfield 2000三釘頭架同定，安裝參考環，利用導航探針將患者頭皮上的皮膚坐標與術前影像資料上顯示的皮膚坐標準確地聯繫起來，進行註冊，並盡量減小平均註冊誤差(MFE)，MFE由導航系統自動計算。

設計手術切口：根據患者情況，採用局麻或全身麻醉。首先在導向針下確定病灶的各邊界在病人頭皮上的投影，在儘可能少甚至不影響病人的術後神經功能和美容的前提下設計手術皮瓣、骨瓣的準確範圍，既能滿足全切腫瘤的需要，又儘可能減少不必要的暴露。選擇路徑的原則：最大限度縮小皮瓣、骨瓣面積，減少腦暴露;手術入路距病灶最短;盡量利用腦溝、腦裂，病灶位於重要功能區者，沿皮層下斜形路徑到達;避開功能區及重要血管，選擇非功能區。切開硬膜前、後都用導向針再次確定病灶的部位、深度及範圍。

顯微手術：選擇頭皮切口，據病灶大小採用採用直切口或馬蹄形切口，氣鑽開顱，剪開硬腦膜。導航針引導，避開功能區腦回及重要血管，沿腦溝分離顯露病灶，顯微鏡下切除病灶，在切除腫瘤的過程中隨時應用導向針來判定手術到達的部位以及與周圍腫瘤邊界的距離，結合手術顯微鏡下肉眼所見腫瘤的組織形態，不斷修正切除的方向、深度，逐步達到腫瘤全切除。縫合或修補縫合硬腦膜，回納骨瓣，微型鈦片或顱骨鎖固定，結束手術。

無框架立體定向儀輔助手術，精度的平均值小於1.5毫米

我院近年應用安科ASA-610無框架立體定向儀輔助手術，讓開顱手術纖毫不差，「命中率」更高，以腦腫瘤切除手術為例，傳統的開顱手術方式是先根據核磁共振、CT等影像學資料，判斷腫瘤的確切部位，以此制訂手術方案。為確保準確性，手術的切口往往比較大，而醫生能看到的只是暴露在外的器官表面，如果一不小心損傷了重要的血管、組織，後果不堪設想;如果出於「謹慎」，少切除些腫瘤，又可能帶來嚴重後遺症。究竟切多大切多深，大多依賴於醫生的個人經驗。如果有一幅「實時顯現」的腦部結構顯示圖，這一問題就迎刃而解了。經過準確定位，電腦畫面上會一一顯示出來。這樣，手術刀在探針指引下，就能安全地一步步逼近腫瘤，確保萬無一失。臨床試驗表明，採用導航技術後，手術的定位精度可以從厘米級變為毫米級，導航精度的平均值小於1.5毫米。

討論

腦內小病灶是指位於皮層下白質內CT/MRI測量最大直徑

無框架腦立體定向手術的優勢:

(1)可以合理地選擇個體化手術路徑。術前將CT/MRI圖像信息輸入工作站計算機，模擬顯示靶區的三維坐標及手術軌跡，選擇合理的個體化手術路徑。

(2)可以適時導航，精確定位,算出病灶前、後、左、右及深部的座標值，不規則形病灶，甚至選擇更多靶點，以確定病灶的邊緣，使得定向手術具有了部分導航的功能，為全切除病灶創造了有利條件。

(3)可以微侵襲切除病灶：對於非功能區病灶，沿腦溝緩慢分開腦皮質，切開的寬度以儘可能窄且夠用為原則，切開的方嚮應沿著皮質向內囊投射的白質纖維走行縱向切開，儘可能避免對白質纖維的橫向離斷。對於功能區病灶，在與病灶最接近的腦溝進入到病灶的邊緣，或沿皮層下斜形路徑到達病灶。直徑1.5cm的病灶予以分塊切除。腫瘤病灶邊界清楚者，可直接行顯微手術切除;對邊界不清楚者，可多次快速病理檢查，既可避免正常腦組織的損傷，又可提高腫瘤的全切除率。其四可以減少併發症基於適時導航、精確定位及顯微操作，尋找病灶時間短，縮短了手術時間;減少了因手術導致的腦出血、腦水腫及腦梗死的發生機會;減少了術中對正常神經組織功能及腦血管功能等的干擾。

無框架立體定向手術系統完成了微創、精確、安全、高質量的腦深部手術，避免了病人常規安裝框架的手術痛苦，消除了病人的恐懼心理，部分手術可在局麻下進行;病人創傷小，術後恢復快;縮短了手術時間，簡化了手術過程，保證了手術精度，可視化操作既方便術者又減少手術創傷，從而加強了手術的安全性和靈活性。避免了立體定向框架造成的手術「死角」，擴大了手術適應證。

醫院地址：上海市浦東新區雲台路1800號，9號門功能神經科門診。

相關案例及視頻搜索「知腦課堂」

點擊展開全文

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！