胡夕春：為何要給腫瘤患者使用「嗎啡」

最近一則《腫瘤科醫生為患者用三支嗎啡成被告》的文章在網路上成為熱議。其實，這是一個發生於2015年的故事，故事的主人公是陸軍總醫院腫瘤內科醫生和他收治患者的家屬。2015年5月，患者在手術後癌症複發，引起一連串併發症。治療過程中，醫生為了減少患者的心臟負擔，緩解呼吸困難，先後用了3支鹽酸嗎啡注射液，但最終，患者還是去世了。而當患者家屬在嗎啡說明書中得知其不良反應後，便認為是這3支嗎啡導致患者死亡的，於是將陸軍總醫院告上了法庭。歷時二年左右的時間，2017年5月27日，北京市東城區人民法院民事法庭法官對此案宣讀了判決書，由陸軍醫院方勝訴。

雖然最終判決為院方勝訴，但還是有很多網友存在疑問，嗎啡不是「毒品」嗎？為什麼要給腫瘤患者使用「毒品」呢？」為此，我們邀請了復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科主任胡夕春教授為大家解答疑問。

嗎啡是不是「毒品」？

提起嗎啡，相信大多數的人首先想到的就是「毒品」。確實，根據相關文獻記載，嗎啡是從鴉片中分離出來的一種生物鹼，在鴉片中含量約10%左右，為無色或白色結晶粉末狀，具有鎮痛、催眠、止咳、止瀉等作用，吸食後會產生欣快感。長期使用會引起精神失常、譫妄和幻想，過量使用會導致呼吸衰竭。歷史上它曾被用做精神藥品戒斷鴉片，但由於其副作用過大，最終被定為毒品。

既然嗎啡是毒品，醫療上為什麼還要使用呢？胡教授介紹，早在古代的時候，鴉片就因其良好的止痛作用被醫師視作藥材進行種植，李時珍《本草綱目》中就有所記載。而現代醫學中，可卡因、嗎啡、阿片等麻醉性鎮痛葯更是醫療上必不可少的用藥。

但與古代不同的是，如今，隨著醫學的不斷發展，科學家們早已將嗎啡類藥物不斷提純、改進，現在醫院使用的緩釋劑和控釋劑讓嗎啡可以在人體內緩慢有序地釋放出來。並且，現代醫學中使用的麻醉性鎮痛葯，基本上都已經能做到沒有患者產生精神依賴性，也極少會使患者出現欣快感。從目前臨床使用情況來看，需要長期服麻醉性鎮痛葯的患者只要按照醫生的醫囑，規範的使用這些藥物，不會造成「上癮」和那種「飄」的感覺。當然，如果沒有依照醫生的醫囑，胡亂使用，那就極易產生依賴性，也就會成為人們口中所擔憂的「毒品」。好在我們國家對嗎啡採取了嚴格的管控，據胡教授所知，該院沒有1例癌痛患者因使用嗎啡而產生精神依賴。

為什麼要給腫瘤患者使用「嗎啡」？

聊到「嗎啡」，就不得不說一說，另一個與之相關的醫學名詞「癌痛」。顧名思義，癌痛就是指腫瘤壓迫、侵犯有關組織神經所產生的疼痛。2017年中國癌症統計年報數據顯示，中國癌症患者的數量不斷攀升，癌症新發人數增加到368萬，佔世界的1/4。癌症已經成為嚴重威脅人類健康的疾病，而癌痛作為腫瘤患者最常見的伴隨性疾病，也嚴重影響患者的生存質量。從上世紀80年代中期開始，WHO就制定了三階梯止痛基本原則，即按階梯給葯、口服給葯、按時給葯、個性化給葯和注意具體細節，通過三階梯止痛療法可使80%~85%的癌痛患者完全無痛。然而，事實上，70%的癌症疼痛患者卻未接受到規範化的鎮痛治療。胡教授表示，出現此類情況，主要是大家對癌痛治療存在誤區。

誤區一：癌症患者出現疼痛是正常的。

胡教授介紹，1985年美國疼痛學會就提出疼痛是繼心率、血壓、脈搏和呼吸之後的第5大生命體征。2016年10月，有研究對疼痛的定義再次進行了更新，將其定義為「疼痛是一種與實際的或者潛在的組織損傷，或與這種損傷的描述有關的一種令人不愉快的感覺和情感體驗，包括了感覺、情感、認知和社會成分的痛苦體驗」。這個定義獲得了學界的廣泛認同，因此癌痛的內涵也從簡單的對組織損傷和心理層面的關注，擴展到了患者認知和社會功能的層面。所以說，千萬不要因為疼痛是癌症最常見的臨床癥狀之一，就忽視了它對患者可能造成的肉體和精神上的痛苦。

誤區二：癌痛劇烈時才用止痛藥。

傳統觀念中，很多人會認為癌痛劇烈時，或在臨終前數周或數月才需要使用止痛藥。其實這樣的觀念是錯誤的！

胡教授指出，癌痛的干預一定要趁早。歐洲的一項大型Ⅲ期隨機臨床研究比較了早期積極姑息治療和常規治療晚期腫瘤相關疼痛，其結果顯示，早期積極姑息治療組能顯著降低嚴重疼痛的發生率，並且早期積極的鎮痛治療可阻止癌痛演變為難治性神經病理性疼痛，有助於提高患者的生活質量。因此癌痛患者在排除禁忌證後，應及早開始接受鎮痛治療。在NCCN《成人癌痛臨床指南（2016年第1版）》中也首次明確強調疼痛管理應達到「4A」目標，即優化鎮痛（optimize analgesia）、優化日常生活（optimize activities of daily living）、使藥物不良反應最小化（minimize adverse effects）和避免不恰當給葯（avoid aberrant drug taking）。

胡教授強調，疼痛的出現並不意味癌症到了難以控制的程度，更不是說晚期患者出現疼痛才需要治療。另外，在臨床中，有太多患者是在疼痛時才服藥，並沒有按照醫生醫囑按時定時服藥，這就很可能會造成疼痛控制不理想。

誤區三：跟風選擇止痛藥。

在臨床中，很多患者會有「跟風」用藥的現象。胡教授表示，每位患者的病情不同，對疼痛的耐受程度不同，對止痛藥敏感性也不同，所以不能「跟風」用藥，應該按照醫生的醫囑進行服藥。那麼，醫生是如何判斷患者該服用哪種止痛藥呢？

首先，當一名癌症患者前來就診或住院時，我們都會主動詢問患者有無疼痛，並對疼痛情況進行評估。最常用的評估方法為數字評分法（NRS），用0～10的數字代表不同程度的疼痛，0為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10為劇痛。當疼痛級別達到中重度時，就建議患者開始服用止痛藥物。醫學上常用的癌痛治療的藥物分為非阿片類藥物、阿片類藥物及輔助鎮痛藥物。其中阿片類藥物是中度和重度癌痛治療的基礎用藥，長期使用阿片類止痛藥時，首選口服給葯途徑，有明確不宜口服的指征的患者也可考慮其他給葯途徑（包括靜脈、皮下、直腸及經皮給葯等）。

其次，根據三階梯止痛原則，有以下三種：

第一階梯：非阿片類藥物，對輕度疼痛療效肯定，並可以增強二、三階梯藥物的療效，有天花板效應，即一定的劑量後，增量不能增效，制約了臨床應用。如：消炎痛，是一種前列腺素合成的強抑製劑，本品血葯濃度比較平穩，故適用於第一階梯用藥。

第二階梯：弱阿片類藥物，存在天花板效應。如：鹽酸曲馬多，用於各種中度疼痛治療，對於中樞神經系統與疼痛相關的特異性受體，具有雙重鎮痛作用。但需注意的是：曲馬多可能會增加癲癇發作的風險。對於具有正常肝和腎功能的成年人，建議最大日劑量為400mg（每日4次），對於老年人（≥75歲）和那些有肝和（或）腎功能障礙者，推薦較低的每日劑量以降低癲癇發作的風險。曲馬多極量的療效也次於強阿片類藥物，即使在100mg的最大劑量下每天4次，曲馬多的療效也低於其他強阿片類鎮痛葯，如嗎啡。可能會增加5-羥色胺綜合征的風險。在NCCN《成人癌痛臨床指南（2016年第2版）》中指出，曲馬多是弱的μ-阿片受體激動劑，具有一些去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制的功能，因此臨床使用曲馬多時應關注5-羥色胺綜合征。

第三階梯：強阿片類藥物，以嗎啡為代表，無天花板效應。如：美施康定，嗎啡的控釋劑型，用於中度疼痛，適用於第三階梯用藥。為強效中樞性鎮痛葯，作用時間可持續12小時。另外，近年來，在強阿片類藥物中含有芬太尼透皮貼劑，因其具備高效、低分子量、高脂溶性和對皮膚無刺激性作用等優勢，越來越受到廣大癌症患者的選擇。胡教授提醒，使用芬太尼貼劑的部位和周邊應避免暴露在熱源下，因為溫度升高會使芬太尼釋放加速，導致劑量過量，很可能會出現嚴重不良反應，並且芬太尼貼劑一定不能剪開使用。

誤區四：止痛藥會產生太多不良反應。

很多人都會擔心服用止痛藥物後會產生不良反應。那麼，止痛藥到底有哪些不良反應？胡教授介紹，阿片類藥物的常見副作用主要包括：

便秘。便秘才是阿片類藥物中最常見和最棘手的不良反應。這裡所說的便秘，大多屬於功能性便秘，其發生的機制大致有：阿片類止痛藥產生中樞抑制，導致排便反射不敏感；阿片類藥物結合了疼痛受體，使神經的遞質分泌減少，讓患者感覺不痛，但同時使消化道腺體分泌減少，導致糞便乾結；胃腸道動力減低，排空延遲，這些原因最終引起腸道傳輸減慢或直腸出口梗阻而致便秘。一般在開始使用阿片類止痛劑時，就會準備一個有規律的通便方案，包括使用輕瀉劑和大便鬆軟劑，如番瀉葉、麻仁潤腸丸等。

噁心、嘔吐。一般為一過性，大部分患者可逐漸適應耐受，對於嚴重者可服用一些止吐葯，如胃復安等。

呼吸抑制。這應該是最令人擔心的副作用，但其實大量研究證明，因服用阿片類藥物出現呼吸抑制的情況幾乎為零。

癌症患者的止痛問題涉及面很廣，需要醫護人員、患者及其家屬，甚至整個社會等多方面的相互配合，需要大家更新觀念，走出癌症止痛的誤區，規範治療，讓更多癌症患者可以減輕疼痛，提高生活質量。

專家簡介

胡夕春主任醫師，教授，博士生導師。現任復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科主任，復旦大學附屬腫瘤醫院臨床試驗機構常務副主任，上海抗癌協會乳腺癌專業委員會副主委、上海市疾病預防控制中心乳腺癌防治專業委員會副主委、中國抗癌協會乳腺癌專業委員會常委兼秘書長、中國研究型醫院學會乳腺專業委員會副主委、上海抗癌協會癌症康復和姑息治療委員會主任委員等。獲得過中國抗癌協會科技獎一等獎、上海市醫學科技進步獎一等獎、全國婦幼健康科學技術獎一等獎等多項獎項。目前已經發表論文160多篇。

特需門診：周二下午、周四上午

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