如果被阿貓阿狗給咬了

（國人對狂犬病的恐慌已到了匪夷所思的地步，不僅被寵物咬了抓了要打狂犬疫苗，連被人咬了也要打狂犬疫苗，真是把人當瘋狗）

我從小就怕狗，當然不是怕那種溫順得和貓一樣的小寵物狗，而是那種看上去和狼差不多的兇狠的看門狗。在我小時候，這種流浪狗在城鎮的街道上隨處可見，對路人，尤其是小孩是一大威脅。因此我們從小就被教育如何保護自己，比如遇到狗朝你叫的時候，千萬不要逃跑，而要慢慢蹲下去做撿石頭砸它狀，把它嚇跑（這其實是更危險的做法，如果狗朝你發動攻擊的話更可能被咬到要害）。又比如，被狗咬了以後不能碰水，進而頭髮也不能剪了，所以我們那裡形容某人頭髮太長就說長得跟被狗咬了似的。我不知道這條禁忌是怎麼來的。想必是古人看到有人被狗咬得很重活下來了，有人被狗咬得很輕卻發瘋死了，發瘋的時候怕水，所以反向推導出是因為碰了水才發了瘋。

我們現在知道有人被狗咬了發瘋不是因為碰了水，而是因為被瘋狗傳染了狂犬病毒。被瘋狗咬了以後，狂犬病毒隨著狗的唾液進入人體內。狂犬病毒有個特性，會被神經吸引，有的病毒直接找到、進入神經末梢，也有的先在肌肉細胞里擴增，然後找到、進入神經末梢。神經纖維里有軸漿在流動，有的流向中樞神經，狂犬病毒就利用這一點，以每天1.5~10厘米的速度向中樞神經流去。抵達脊髓後，狂犬病毒入侵神經元，開始複製自己，複製出來的病毒進入大腦，在腦細胞中大量地複製，病毒後代再流向全身各處，特別是流到唾液腺，刺激唾液分泌，唾液里含有大量的病毒。這時候病人開始出現了明顯的狂犬病癥狀，變得富有攻擊性，甚至會像瘋狗一樣咬人――這是狂犬病毒在操縱他的行為，通過咬其他動物再把狂犬病毒傳播開去。通常再過幾天，病人就死了。

在發病之前，被狂犬病毒感染的病人看上去很健康，這段潛伏期有長有短，平均1～3個月，但也有短到幾天，長到一年以上的（可證實的最長記錄是6年）。潛伏期的長短與傷口的位置、受傷的嚴重程度、入侵人體的病毒數量、病毒的類型等多種因素有關。狂犬病毒是一種很好的抗原，人體很容易對它產生抗體來消滅它，那麼為什麼在漫長的潛伏期內，狂犬病毒不會被抗體消滅？這是因為狂犬病毒特別善於「潛伏」，在它的表面有一種蛋白質能夠對抗體內的干擾素，降低人體的免疫反應，而且，一旦病毒進入了神經纖維裡面，就多了一層保護，人體的免疫系統很難發現它。因此在通常情況下，免疫系統不知道已被狂犬病毒入侵，不產生抗體，即使知道了，也沒能產生足夠多的抗體把隱藏的狂犬病毒全都掃清――理論上，只要有一個病毒顆粒漏網抵達中樞神經，就能引發狂犬病。狂犬病一旦發作，死亡就幾乎不可避免，迄今為止，狂犬病發作後被救活的不到10例，每一例都是醫學奇蹟。

所以我們必須通過注射狂犬疫苗（滅活的狂犬病毒）來刺激人體產生對抗狂犬病毒的抗體。通常疫苗都是在被病毒感染之前注射，但是狂犬疫苗比較貴，注射也比較麻煩，要注射好幾針，難以推行，所以這種方法只適用於特殊高危人群。幸運的是，在被狂犬病毒感染後（即被患有狂犬病的狗、貓等咬傷、抓傷之後），及時注射狂犬疫苗還來得及。在狂犬病毒抵達中樞神經之前，注射疫苗都還有機會。但是越早注射疫苗，留給抗體消滅病毒的時間越多，效果就越好。所以在被感染後，應儘快仔細清洗、消毒傷口，並注射第一針疫苗，然後按時補打後面的幾針。

但是有時候即使在被咬的當天就打了疫苗，以後的疫苗也都按時補打完畢，病人還是狂犬病發作死了。這是因為並不是一注射疫苗人體就馬上有免疫應答的，通常要在注射疫苗的7～10天後身體才會產生抗體，有了抗體後多數人也要再過7天才能達到足夠的抗體濃度起到保護作用，少數人需要更長的時間。所以有的人體內還來不及產生足夠多的抗體，就已經狂犬病發作了，這時候再多的抗體也無濟於事了。幸運的是，我們可以人工生產對抗狂犬疫苗的抗體來暫時保護人體。世界衛生組織的建議是，如果受傷比較嚴重（所謂嚴重僅僅意味著被咬破、抓破了皮膚，以及眼睛等粘膜組織和傷口被狂犬動物的唾液污染），在打第一針疫苗的同時，就要在傷口處和周圍注射人造抗體（抗狂犬免疫球蛋白）。這樣，在人體自己產生足夠的抗體之前，人造抗體能暫時起到保護作用。人造抗體與疫苗合用，免疫成功率幾乎是百分之百。不過，由於人造抗體非常貴，而且很缺，所以在多數該使用人造抗體的場合都沒有用上。另外，如果以前注射過狂犬疫苗，再被狂犬病毒感染時就不需要注射人造抗體了，因為人體免疫系統對狂犬病毒已經有了記憶，能夠迅速產生足夠量的抗體，這時候只要補打疫苗增強免疫就可以了。

瘋狗會咬人，但是不瘋的狗有時也咬人。被看上去健康的狗（或貓）咬傷、抓傷，該怎麼辦呢？世界衛生組織的建議還是，立即注射疫苗（以及抗體），然後可能的話把咬人的狗（或貓）關起來觀察10天。這是因為有少數的狗在狂犬病發作的時候，在開始幾天表現得很健康，但是唾液里已含有大量的狂犬病毒。如果觀察10天後，狗還表現得很健康，那麼意味著在它咬人時還沒有發作狂犬病，可以終止後續的疫苗注射。你可能擔心，萬一咬人的狗處於潛伏期呢？這個可以放心，患狂犬病的動物在潛伏期其唾液里是不會有狂犬病毒的，不會感染人。即使是被此前打過狂犬疫苗的狗、貓咬傷、抓傷也要如此處理，因為它們的免疫有可能失敗。

有在美國生活經歷的人可能會注意到，美國的做法與世界衛生組織建議的不同，如果被貌似健康的狗、貓咬傷、抓傷，疾控人員會先把它們關起來觀察10天，再決定是否注射疫苗和抗體。有的人因此也要在中國倡導這種做法。這無視了中美的巨大差異。在美國，狗、貓實際上已不是狂犬病的宿主。2010年，全美國只發現有69條狗患了狂犬病，狂犬病貓較多，也只有303隻。美國一年只有兩、三例狂犬病人，都是因為接觸蝙蝠等野生動物導致的。20年來美國沒有發生過一例因本土的狗、貓而導致的狂犬病人。所以，在美國被狗咬到很常見，但是咬人的狗剛好有狂犬病就極為罕見，這條狗剛好屬於發病時沒有癥狀的就更為罕見，剛好被沒有癥狀的狂犬病狗咬到、又因推遲10天注射疫苗和抗體導致免疫失敗的可能性，可以說是零。

但是中國則不然。在中國，狗仍然是狂犬病的主要宿主。每年有幾千名中國人患狂犬病，絕大部分都是因為被瘋狗咬傷。因此推遲注射疫苗而導致免疫失敗的風險是不能輕視的。如果中國採取美國的做法，雖然會減少很多不必要的疫苗注射，但也會製造不必要的死亡。中國應該向美國學習的，是如何讓狗、貓不再成為狂犬病毒的宿主，既不必浪費大量的疫苗，也不必生活在狂犬病恐怖之中，而這，只有通過嚴格的動物疫苗接種和動物控制（捕殺流浪狗、流浪貓）才能做到。

2013.12.11

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