產後出血高危因素的三級預防分析
出處
實用婦產科雜誌2015年5月
彭婷，周遠鵬，耿秋瑩，顧蔚蓉，李笑天
復旦大學附屬婦產科醫院
摘要
目的:從三級預防角度探討系統預防和減少產後出血的措施。
方法:對我院2008年1月至2012年12月住院分娩的產婦產後出血440例，對照組1200例，通過多元Logistic回歸分析評價各高危因素的相對風險值。
結果:妊娠年齡≥35歲(OR =4. 8)，孕前體重>62.8kg（OR =1.4），孕次>3次(OR =4. 4)，產次>2次(OR = 4. 3)，雙胎(OR =2.2)，肌瘤剝出史(OR =4. 0)，這些因素可以於孕前進行一級預防。作為二級預防孕期干預的高危因素有子癇前期及妊娠期高血壓(OR值為2. 5和4 . 9)、胎兒各生長徑線代表的胎兒預估體重、硫酸鎂的應用史(OR = 2. 8}、產前Hb8分鐘(OR =1.1）。
結論:減少產後出血高危因素，需要通過孕前孕期產時三級預防完整模式進行綜合干預。
產後出血是產科常見而又嚴重的併發症，嚴重影響產婦健康，是導致孕產婦死亡的主要原因，發病率為2.9 %，佔住院死亡產婦的19.1 %，而且發病率自1995-2004年增加了27.5 %。產後出血受更多因素影響，近二十年的醫學進展，目前產後出血的高危因素較20年前有所變化。從三級預防角度分析，既往研究的目光主要集中在第三級預防上，第三級預防主要為對症治療，防止病情惡化，減少疾病的不良作用。而從一級和二級預防角度很少提及。第一級預防主要是針對致病因子採取的措施，也是預防疾病的發生和消滅疾病的根本措施。第二級預防即早發現、早診斷、早治療，它是發病期所進行的阻止病程進展、防止蔓延或減緩發展的主要措施。良好的產後出血干預措施應該包括孕前即進行一級預防。有高危因素的孕婦未達到產後出血標準時即進行二級預防，防止其達到產後出血。因此，本文通過回顧性病例對照研究，分析產後出血的病因及高危因素，並分析哪些因素為一級和二級預防因素。
資料與方法
1. 1資料來源我院自2008年1月1日至2012年12月31日間住院分娩的產婦。通過我院計算機資料庫及手工卡片查找並核對，產後出血的產婦作為產後出血組(440例)，其中剖宮產317例，陰道分娩106例，產鉗17例。通過我院分娩登記記錄選出非產後出血的產婦，使用隨機表選取隨機數字作為開始，同月份的分娩總數除以對照總數，以此作為間距，按1: 2隨機1200例作為對照組，其中剖宮產792例，陰道分娩365例，產鉗43例。
1. 2危險因素定義所有的患者均產檢建卡，根據病案記錄採集以下可能影響產後出血發生的危險因素:孕婦基本情況:如懷孕年齡、身高等基本情況。記錄孕前體重、既往孕產史(包括:懷孕次數、經產次數)，是否雙胎、試管嬰兒。妊娠期各種內科合併症及併發症:如貧血、血小板減少、子癰前期、妊娠期糖尿病、前置胎盤等以及既往子宮肌瘤剝出等手術史。產前超聲胎兒各徑線值。分娩情況:分娩方式、胎兒體重、第三產程時間等。硫酸鎂應用史定義為產前或產時24小時內應用。
1. 3方法由於是回顧性研究，仍沿用2012年前產後出血的定義。根據胎兒娩出後24小時陰道流血量超過500 ml稱產後出血。產後出血的計算方法為:第三產程應用面積法，胎盤娩出後至產後2小時應用彎盤收集血液，產後2 } 24小時稱重法計算出血量。
1. 4統計學方法數據均使用SAS軟體進行統計分析，計算OR值，並對OR值做檢驗，檢驗水準α=0.05，以P < 0.05為差異有統計學意義。對單因素分析差異有統計學意義(p
結果
2. 1產後出血組與對照組單因素分析單因素回歸分析顯示妊娠合併甲狀腺疾病、糖尿病、子宮穿孔史、孕期肝素應用、妊娠合併子宮肌瘤、第一產程時間、第二產程時間、活躍期時間、胎兒窘迫數據產後出血組與對照組比較，差異無統計學意義(p>0.05)。上胎剖宮產史產後出血組與對照組相比(34 /440 VS 73 /1200)，差異無統計學意義(p>0.05)。
單因素分析差異有統計學意義而經多元回歸排除的單因素有超聲股骨長度、超聲頭圍以及死胎史。
產後出血組年齡超過35歲患者有17.0% (75/440) ,與對照組10.3 % (123 / 1200)比較，差異有統計學意義(p4000g佔44.4%(50/440)，對照組6.8% (81/1200)，差異有統計學意義(p0.05);對照組孕前體重平均57. 54 kg，產後出血組平均59. 23 kg，差異有統計學意義(p0.05)。孕前體重指數(BMI)兩組比較差異有統計學意義(22. 54 kg/㎡ VS 22. 05 kg/㎡), p0.05。考慮體重指數需要計算，而體重更為直觀，將孕前體重放入多元回歸分析，見表1
為更好地進行高危因素的細化分析，我們還比較前置胎盤的產婦總流產次數平均為2.28次，與非前置胎盤產婦流產次數(1.80次)比較，差異有統計學意義(p
2. 2產後出血多元回歸分析及高危因素相對風險結果多元回歸結果高危因素見表1。將高危因素分為一級預防因素和二級預防因素及產時干預因素進行分類列表。可以看到產次、前置胎盤、產前出血和肌瘤剝除史是風險值最高的4個因素。
討論
本研究分析了產後出血的高危因素及其相對風險值，以指導臨床哪些高危因素可以通過孕前及孕期一級和二級干預以及產時干預系統管理以減少產後出血。
3. 1產後出血一級預防因素產前可以通過醫生或輿論宣教減少並避免的因素我們將之作為一級預防策略。本研究將年齡及孕前體重、孕次、產次、雙胎妊娠、肌瘤剝出史作為一級預防策略。
年齡≥35歲增加了產後出血風險1.8倍，產後出血組中年齡超過35歲的佔17.0% (75/440)，較對照組10.3% (123/1200)高，差異有統計學意義。這個數據與最新2014年中國人群報道和國外的文獻高齡產婦較對照組風險值增加2.2倍相似。
在身高無顯著差異的前提下產後出血組較正常對照組孕前體重明顯增加(OR =1.4)。本研究將孕前體重和產前體重均作了比較，孕前體重對照組平均57.54kg，產後出血組平均59.23kg，差異有統計學意義(p0.05)，比較BMI也存在相同的結果，BMI增高文獻報道增加產後出血率約2倍，與本研究結果接近。對於孕期體重增加較產前體重增加對於預測產後出血更有意義，可能與孕前肥胖患者產檢時接受更多的營養控制指導有關。妊娠期高血壓疾病患者孕前體重均值(63.1kg vs 57.6kg)及產前體重均值(79.2kg vs 71.5kg)均較非妊娠期高血壓疾病患者高，差異有統計學意義，(p
孕次、產次均增加產後出血的風險，孕次多，則流產次數相應增多，多次流產使子宮收縮能力變差，再次妊娠時發生胎盤粘連的幾率也增加，因此，減少流產次數也是減少產後出血的重要措施。孕次、產次作為獨立的高危因素影響產後出血的發生。細化分析原因顯示前置胎盤的患者總流產次數平均為2.28次，與非前置胎盤患者流產次數(1. 80次)比較，差異有統計學意義。對育齡婦女，加強計劃生育宣教，闡明流產的危害，介紹並指導其選用適宜的避孕方法，減少因流產而致的子宮內膜損傷，減少產後出血。
本研究多元回歸分析顯示，雙胎妊娠為獨立的產後出血危險因素。進行細化數據分析雙胎較單胎更多合併羊水過多或妊娠期高血壓疾病等因素(p
有文獻認為上胎剖宮產史是產後出血的高危因素，但我們將上胎剖宮產史納入比較(34 /406 vs 73 /1127 ,P > 0. 05)，發現並未增加產後出血的幾率。本研究顯示，既往子宮肌瘤剝除史增加產後出血的概率，考慮其原因為孕前進行肌瘤剝除患者多肌瘤較大，形成癱痕組織，發生胎盤粘連等幾率增加。因此應積極孕前宣教，加強體檢，子宮肌瘤患者早期妊娠。
3. 2產後出血的二級預防因素妊娠是一個動態的連續過程，二級預防策略就是孕期的良好乾預，能更好地改善產時的結局。二級預防產後出血的高危因素有前置胎盤、妊娠期高血壓疾病、硫酸鎂應用和胎兒體重相關的指標和貧血。
前置胎盤是產後出血的高危因素，是難治性產後出血和產時子宮切除的重要病因。本研究顯示，前置胎盤顯著增加產後出血的風險(OR =4.48,P
妊娠期高血壓、子癰前期作為妊娠期高血壓疾病的不同分型，均增加產後出血的風險，本研究OR值為1.9和2.5。這和其他多中心數據研究風險值相似。作為妊娠期間發生或者發現的高危因素，目前比較明確的是妊娠期高血壓疾病與產後出血相關。其他孕期合併症及併發症如妊娠期糖尿病、甲狀腺疾病等內科疾病存在爭議。本研究中產後出血組妊娠期糖尿病、甲狀腺疾病與對照組比較差異無統計學意義(p>0.05)。積極孕期干預，對有妊娠期高血壓疾病的孕婦產時積極進行早期預防。
本研究發現產前或產時應用硫酸鎂能增加產後出血發生率，雖然未發現其他文獻支持此觀點，但本研究分析確實有2. 8倍的風險值。理論上臨床應用硫酸鎂有鬆弛子宮平滑肌的作用，早期安排及時停用硫酸鎂，對減少產後出血可能有一定作用。
作為產前高危因素分析，雖然不能將新生兒體重納入分析，但胎兒體重>4000g也是引起產後出血的重要高危因素。本研究也支持這一結論。產後出血組及對照組胎兒體重>4000g的患者比例(11.4% vs 6.8%)比較，差異有統計學意義(P 97mm,腹圍>347mm、宮底高度>35mm均能顯著增加產後出血發生率。因此作為孕期干預，進行營養門診指導，定期監測宮底高度、胎兒腹圍、雙頂徑及孕婦體重的增長，使胎兒體重增長控制在合理範圍內，可以減少產後出血。
貧血患者由於子宮平滑肌供氧能力下降，發生子宮收縮乏力比例較正常患者增加，且對於出血的耐受力也差。因此產後出血迅速進入失血性體克的代償時間相對縮短。本研究顯示，妊娠期合併貧血顯著增加產後出血的風險(OR = 1.2)。根據加拿大婦產科學會(SOGC)的產後出血指南，血紅蛋白低於80g/L產後出血風險增加。血紅蛋白每增加10g/L產後出血風險下降0. 86 (95% CI 0.78 -0. 90)。本研究中患者產前血紅蛋白均高於70g/L，可能由於臨床低於70g/L會輸血提高血紅蛋白，因此介於70-80 g / L之間孕婦數量少，無法進行分析。
3. 3產後出血的產時預防因素產後出血的產時高危因素包括產前出血(OR = 4. 1)、會陰側切、產道裂傷、剖宮產及第三產程時間長。
產前出血的原因多樣，可能為前置胎盤出血，可能為胎盤早剝，也可能為產道裂傷或會陰血腫等，經多元回歸分析為獨立臨床表現，成為產後出血的高危因素。因此對於產前出血的患者要提高警惕。
產道裂傷及會陰側切風險值為1.1和1.4，會陰側切較正中切開能增加產後出血量，是很多研究均支持的事實。美國婦產科醫師學會ACOG和SCOG均認為會陰側切並不降低胎兒窒息或顱內出血。因此要降低會陰側切率，就需要對醫護人員的舊觀念進行正確的引導，並提高接產技術。產後出血組剖宮產率明顯高於對照組。剖宮產增加產後出血風險。風險值為1.2。2011年世界衛生組織調查報告顯示，我國剖宮產率達46.2%，超過世界衛生組織15%的合理警戒線。因此合理降低剖宮產率也是產後出血綜合治理的一部分。第三產程超過8分鐘，風險值為1.1。及時認知其增加產後出血的風險值，早期做好預防措施，並聯合第三產程的積極處理，國內外均支持積極處理第三產程，更強調了1分鐘內肌內注射縮宮素的重要性。
編輯：周余 陳鑫 萬銷 楊帆
顧問：黃先輝
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