大咖專訪：錢家鳴教授談IBD診斷相關熱點問題

導讀：

炎症性腸病（IBD）的診斷，有很多難點和挑戰：鑒於內鏡診斷IBD的缺點和不足，血清生物標誌物在當前IBD診斷中使用情況如何？面臨哪些挑戰？糞便檢測臨床運用現狀如何？臨床上如何有效避免內鏡檢查所帶來的創傷……

帶著上述問題，益普生消化界有幸採訪到中華醫學會消化病學分會炎症性腸病學組組長、北京協和醫院消化內科主任錢家鳴教授，詳情如下：

記者：

內鏡檢查IBD有著自己的缺點和不足，相比之下，血清生物標誌物在當前IBD診斷中使用情況如何？處於什麼地位？尚有哪些挑戰？

錢教授：

非侵入性的血清學標誌物檢測對協助診斷和鑒別診斷、評估疾病進展、疾病類型、預測併發症和預後轉歸等具有重要作用。但是目前我國沿用的是國外開發的各類抗體，總體敏感性較國外報道的要低，價值有限。國外報道：

在IBD診斷方面，Prideaux等的系統性回顧研究顯示，ASCA診斷CD的敏感性和特異性分別為37%～72%和82%～100%。Bansi等的研究顯示，ANCA診斷UC的敏感性和特異性分別為42%和98%。可見ANCA和ASCA診斷IBD的敏感性不理想，不適用於IBD篩查，但特異性較高，對IBD的診斷具有一定指導價值。

在IBD鑒別方面，Peyrin-Binoulet L等指出ASCA在CD組和UC組中的陽性率分別為50%～70%和5%～15%。Homsak等的研究顯示，pANCA鑒別診斷UC與CD的敏感性和特異性分別為71%和98%。通常聯合應用（ANCA和ASCA），對於UC與CD的鑒別診斷有重要價值。

在IBD病情評估方面，OmpC抗體、I2抗體和CBir1三種抗體鑒別UC與CD的特異性較高，但敏感性較低，限制了其在臨床上的應用，但其可用於評估IBD。Rieder F和Elkaadri AA等的研究顯示，上述三種抗體任一陽性患者的手術率較陰性患者高（72%vs.23%），且可能與疾病嚴重程度、併發症有關。

總的來講，在現有的血清標誌物中，以聯合檢測pANCA和ASCA最常見。其餘新發現的標誌物多數以診斷和預測IBD患者的臨床行為為主，這些新的標誌物其臨床實用性、檢測方法的穩定性以及費用均有待進一步驗證並改善才能臨床大規模使用。

鑒於國內目前缺乏有效的血清學抗體或聯合應用方案診斷IBD，為了更好地診斷、鑒別診斷以及評估、預測IBD，需對上述已知抗體進一步研究，並在抗體聯合應用方面深入探討，在此基礎上，不斷探索更多血清學抗體，以提高IBD的診斷和鑒別診斷、評估水平。

記者：

在IBD診斷中，與內鏡檢查及活檢相比，糞便檢測臨床運用現狀如何？如何合理搭配糞便檢測項目？有哪些注意事項？如何提升其特異性和敏感性？

錢教授：

糞便檢測屬於消化道疾病的常規檢查，傳統項目如大便直觀性狀監測和大便常規檢查。 特別是中國仍然是感染的高發國家不僅有助於對IBD進行診斷、鑒別和病情評估，其可直觀地反應腸道炎症疾病活動性，更有助於對疾病發病機制、發展演變進行掌握。另外，糞便檢測無創性、方便、經濟，臨床上患者更樂於接受。

其實早在2012年廣州出台的我國炎症性腸病診斷與治療共識意見中就有強調糞便常規檢查和培養不少於３次，有條件可將糞鈣衛蛋白（fecal calprotectin,FC）作為輔助指標檢查。隨著近年來對於糞便檢測相關研究的不斷深入，發現以FC和糞免疫化學檢查（fecal immunochemical test,FIT）為代表的檢測分析有助於檢測患者疾病的活動性以及疾病的評估，且具有較高的特異性與準確性。

FC作為糞便標誌物，目前國外使用較為廣泛，研究證實FC可做為腸道炎症的特異性標誌物，主要用於IBD複發的預測等方面，另外也有多項研究報道了其具有預測黏膜癒合的作用。但是由於目前國內尚未廣泛開展該項檢查且目前定價基本同結腸鏡，鑒於和國外不同，我國結腸鏡檢查費用低，結果直接，如何應用和選擇，有待進一步研究。

總的來講，FIT和FC預測IBD黏膜癒合，特異性和敏感性較高。FIT和FC檢查無侵入性，患者易於接受，有廣闊的發展前景。接下來對於各種糞便檢測和評估項目的聯繫與聯合應用需要進一步的研究和驗證，以進一步完善和豐富糞便檢測在IBD防治中的應用。

記者：

您覺得在IBD的診斷中，超聲內鏡應該如何與內鏡下活檢進行有機結合？超聲內鏡檢查有哪些有點？另外，在ECCO2017上有研究提示超聲內鏡有助於鑒別IBD和IBS，請您幫大家做個介紹，謝謝。

錢教授：

雖然國外有研究有關超聲內鏡鑒別IBD和IBS； 但是在中國，首先超聲腸鏡普及率低，IBD和IBS在臨床，腸鏡就可以明確診斷；大多數無需用超聲內鏡。

記者：

一方面，內鏡檢查屬於侵入性方式，反覆進行有可能加重IBD患者病情。另一方面，在ECCO2017上有學者認為沒有必要針對IBD患者息肉周邊正常組織進行病理活檢。醫生和患者是否都在試圖避免內鏡檢查帶來的創傷？您是否認同上述學者的觀點？您的建議是什麼？

錢教授：

儘管消化內鏡所獲得的信息在IBD的診斷中不能起到確診的作用, 但IBD在內鏡下仍有一定的特點, 在排除了特異性感染性腸病、缺血性腸病、放射性腸病和大腸癌等疾病後, 結合病理組織學的特點, 在IBD的診斷中仍然具有重要的價值。

一方面，內鏡在指導IBD的治療中有重要的價值，比如，根據內鏡下病變的程度指導用藥，指導減葯過程或選用維持治療藥物與劑量，早期識別激素依賴型IBD，內鏡下噴洒藥物等。

另外，在病人隨訪方面，即使是完全緩解的病例, 仍需要進行定期的內鏡隨訪, 因為炎症過後, 黏膜的上皮細胞仍會發生變化, 如息肉形成等, 特別是在緩解的病例, 短期內出現新的潰瘍, 並逐漸擴大者, 應注意結腸癌發生的可能。

總的來講，內鏡在IBD的診治作用越來越重要, 特別是對於慢性複發型和慢性持續型IBD的治療, 能更好地指導治療。與此同時，也需要重視並且努力避免內鏡檢查所帶來的可能的不利影響。相信在接下來的工作中，如何使用非侵入性方法來代替內鏡檢查將成為研究的熱點和方向。

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